【붙임 1】

사랑의 무료 빨래방 서비스 제공 신청서
세대주	성 명		주민등록 번 호		보호구분
	주 소
가족사항	본인과 의 관계	성 명	주민등록 번 호	건강상태	장애구분	비 고

사랑의 무료 빨래방 서비스 제공을 신청합니다.

년          월         일

신청인 성명 :          (서명 또는 날인)

공주시장 귀하

※ 동의에 응하여 주시기 바랍니다.(본 자료는 사랑의 무료 빨래방 운영에만 사용됩니다.)

본인(         )은 사랑의 빨래방 서비스를 신청함에 있어 신청가구에 대한

본 자료를 보조사업 기관인 공주기독교종합사회복지관에 통보하는 것을 동의하오며

세탁물 분실 및 파손이 될 경우 이의 신청을 하지 않을 것을 동의합니다.

신청인                 (서명 또는 인)