농업인자녀 학자금지원 신청서
신청인	주 소								전 화 휴대폰		( )
	성 명		주민등록번호						학생과의관계
신청자기재사항	농업인 여부	농지소유 면 적	㎡	가축규모			두			어선등 기 타
	가 구 원 취업상황	취업가구원 성 명	학생과의 관 계		직 장 명				소득금액				학비수당등 수령여부
	학생성명		주민등록번호
	학 교 명		학교유형			□일반계 □전문계 □ 자사고(자립형,자율형) □특목고(과학고,외국고,예술고,체육고,국제고) □ 자율고 □ 대안고 □ 기타
	학교 주소								학교우편번호
1. 신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 또한, 상기 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠습니다. 2. 신청인은 업무 담당자가 사업대상자 선정 및 적격성 여부 등 확인의 목적으로 국가 및 지방자치단체가 국민의 복리증진을 위해 법령 등에 의하여 실시하는 사회복지사업 또는 의료ㆍ주거ㆍ교육ㆍ고용 등 분야의 복지사업에 대한 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 3. 신청인은 업무담당자가 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우 해당 내용을 증명할 수 있는 서류를 직접 제출하여야 합니다.) - 주민등록등(초)본, 국민건강보험자격 및 변경사항, 농업경영체등록증, 어업면허증, 건강보험증, 토지(임야)대장
2012년 월 일
신청인 : 보호자 성명 (인)
확 인 : 이․통장 성명 (인)
읍․면․동장 귀하 ※ 구비서류 : 건강보험증 사본(단, 직장건강보험수급대상자는 학자금 미수급 확인서 반드시 첨부)
<읍․면․동 확인사항>
확 인 내 용										확인자 (직, 성명, 서명)					비 고
주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치) :
농업인 여부 : 농지소유면적( ㎡), 축산( 두,수) 어선( ton, 척) ※ 기타 : 농업인임을 증명할 수 있는 자료
국가기관,지자체,직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령 여부 : 수령( ), 미수령( ) ※ 해당( )에 ○표시

〔별지 제5호 서식〕

자녀학자금 미수급 확인서
신청인	성 명
	주민등록번호
	주 소
근무지	직장(사업장)명
	직장(사업장) 주소
	직장(사업장) 전화번호
본인은 본인의 근무지로부터 고교생 자녀 학자금 수당 등을 지급받고 있지 아니함을 확인합니다. 2012년 월 일 사업장명 또는 사업주 : (관인 또는 대표자 도장) 작성자 : (인) 시장․군수 귀하