												(제1쪽 앞면)
장기요양기관 지정신청서
신 청 인 (대 표 자)	① 성 명						② 주민등록번호				-
	③ 주 소										④전화번호
⑤ 기 관 명
⑥ 법인등록번호	-					⑦ 사업자등록번호
⑧ 설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	□노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정
	재가	재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주․야간보호 □ 단기보호)
⑩ 소 재 지	□□□-□□□
	전화번호				팩스번호					E-mail			@
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. . . . 신청인(대표자) (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류	일반현황․인력현황․시설현황을 기재한 서류 각 1부
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(※ 처리기간은 7일 정도 소요됩니다)
신청인				접수 및 처리 (시․군․구)
	지정신청서 제출				접 수 및 검 토
(지정서 발급)
	지정서 수령
< 작성요령 및 유의사항 >
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받고자 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑦: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

																(제2쪽)
일반현황
①기관명						②장기요양기관기호
③설치 신고일자						④입소(이용)정원							명
⑤직원 현황	총인원	시설장 (관리 책임자)	자격(면허) 보유자																기타
			소계	사회 복지사				의사	간호사	간호 조무사		치과 위생 사		요양 보호사			물리(작업)치료사	영양사
														1급	2급
	명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물면적				㎡		소유 형태		1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타
⑦홈페이지주소	www. . .
< 작성요령 및 유의사항 >
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시․군․구에서 적습니다. 다만, 변경신고시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 간호사: 최근 10년 이내에 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ※ 간호조무사: 최근 10년 이내에 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적․건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

							(제3쪽)
인력(변경)현황
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주․야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
연 번	구 분	이 름	주민등록번호	자격종류 (면허종류)	자격번호 (면허번호)	근무 형태		입사/퇴사/ 휴직/복직일
※ 구분: 1. 시설장(관리책임자) 2. 사회복지사 3. 의사 4. 간호사 5. 간호조무사 6. 치과위생사 7. 물리(작업)치료사 8. 요양보호사 1급 9. 요양보호사 2급 10. 영양사 11. 기타 ※ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직으로 구분하여 기재 ※ 입사/퇴사/휴직/복직일자 기재

	(제4쪽)
시설(변경)현황
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주․야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호
시설 현황
구분	침실 (거실)	사무실	의료 및 간호사실	작업 및 일상동작 훈련실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관
차량가	개조비용
차량1
차량2
1. 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2. 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 기재요망 (방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
복지용구 소독․세정 및 기타 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고
* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타