입소․이용 신청서									처리기간
									7일이내
신청인		성 명		주민등록 번 호			수급자와의 관계
		주 소
		전 화 번 호	(휴대전화)
수급자		성 명				주민등록번호
		장기요양 등급				장기요양인정번호
		주 소
		전 화 번 호	(휴대전화)
		입소․이용희망 장기요양기관
		구 분	□ 기초수급자 □ 기타 의료급여수급자
장기요양기관 입소 ․ 이용을 하기 위해 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비 서류	1. 주민등록증 1부(행정정보공동이용시스템을 통해 대체 확인 가능) 2. 기초생활 수급대상자의 경우 수급자증명서, 의료급여수급권자의 경우 의료보호증 1부 (행정정보공동이용시스템을 통해 대체 확인 가능) 3. 장기요양인정서 사본 4. 재가이용희망자는 재가서비스 이용내역서를 붙임으로 첨부

재가서비스 이용내역서
수급자	성 명						주민등록번호
	장기요양등급						장기요양인정번호
급여 이용 신청 내용	급여종류		재가급여				이용기간		～
	서비스 종류	서비스내용	수가			횟수/월	금액/월	이용희망기관
								장기요양기관명		장기요양기관기호
	합 계		(원)
복지 용구 이용 신청 내용	품목명	제품코드		급여방식		대여기간	금 액	이용희망기관
				구입	대여			장기요양 기관명		장기요양 기관기호
	합 계			(원)