[별지 제3호 서식]

장 애 진 단 서								사 진 3㎝ × 4㎝
진 단 대상자	성 명				성 별
	주민등록번호
	주 소		(전화번호 )
장애상태	장애부위 또는 질환명
	장 애 원 인
	장애발생시기
진료기간 및 의사	. . . ～ . . .			의료기관명 ( ), 의사명 ( )
	. . . ～ . . .			의료기관명 ( ), 의사명 ( )
진단의사의 소 견	※ 장애등급판정기준에 의거 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애정도를 구체적으로 기재
장애등급	( )장애 급 호
재 판 정	필요사유					재판정할 시기
장애인복지법 제32조 및 동법시행규칙 제3조제3항의 규정에 의하여 장애진단결과를 통보합니다. . . . 진 단 의 사 명 (서명 또는 인) (의사 면허번호) (전문의 과목) (전문의 자격번호) 진 단 의 료 기 관 명 (인) (시장 · 군수 · 구청장) 귀하
※ 비 고 1. 장애진단 및 진단서 발행시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다. 2. 성명, 주민등록번호, 장애등급 등을 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 우편송부함을 원칙으로 하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 합니다. 3. 장애등급란은 장애인복지법시행규칙 제2조의 규정에 의한 장애유형과 등급을 기재합니다. 4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재하여야 하며, 장애등급판정기준(보건복지가족부고시제2003-37호, 2003.6.28)에 부합하여야 합니다.

210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 70g/㎡)