[별지 제7호서식] <개정 2009.7.8>

의 료 기 관 명

수신자

(경유)

제 목 임산부ㆍ신생아 사망ㆍ사산 보고

「모자보건법」 제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 임산부ㆍ신생아 사망ㆍ사산사항을 아래와 같이 보고합니다.

대상자

①구  분

□임산부 사망     □신생아 사망       □사산

②성  명

(사산은 모의성명)

③ 성 별

□남   □여   □불확실

④주민등록번호(사산은 모의 주민등록번호)

( 신생아 사망 경우 생년월일 기재)

⑤ 주소

⑥사망ㆍ사산일자

⑦사망ㆍ사산 장소

□의료기관

□병원이송 중 사망

□주택

□기타

임신

주수ㆍ체중

및

사망ㆍ사산

원인

⑧임산부 사망

⑨신생아 사망

⑩사산

모체측 원인

신생아측 원인

모체측 원인

태아측 원인

임신 _____주 또는

분만 후 ___일, 주

임신   주 출산

출생 시      g

임신   주 출산

출생 시      g

임신   주 사산

사산 시      g

임신   주 사산

사산 시      g

진단1: _____(질병코드: _____)

진단2: _____(질병코드: _____)

*복합사인의 경우 추가진단명[(진단3:, (질병코드: )] 등 기재 가능

끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜ × 297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]