【서식 1호】치매치료관리비 지원 신청서

신청자
성명			연락처	자택
대상자와의 관계				휴대폰
지원 대상자
성명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력		□ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자		은행 : 계좌번호 : (예금주 : )
	치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2010. . . □ 주민등록, 건강보험료 납부액, 기초노령연금 수급 현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의합니다. 신청자명 : (인) 보건소장 귀하

【서식 3호】치매치료관리비 월 비용 청구서

대상자 성명			주민등록번호		◯◯◯◯◯◯-◯
주 소
청구 비용
< 제출 증빙서류 >
	□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )
□ 지원대상자 : □ 비용관리자 :				(인) (인)
2010년 월 일