「예방접종업무 위탁의료기관」계약 신청서
의료기관 현 황	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		표 시 과 목
	주소(소재지)
	대 표 자		주민등록번호
	면 허 종 별		면 허 번 호
	의료정보시스템	□ 사용 □ 미사용	※ 사용시 업체명
본 의료기관은 「예방접종업무 위탁의료기관」지정 신청 합니다. ※ 구비서류 : 접종비용 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 공 주 시 장 귀하