(별지 제1호 서식)

장애인가사도우미활동 신청서(도우미)							처리기간
							14일
도우미 신청인 (본인)	성 명		주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
	장애유무	유( ) 무( )	장애명 및 등급	장애 급 호
신청인 (대리인)	성 명		주민등록번호
	도우미와의 관 계		전 화 번 호
	주 소
자 격 구 분		□ 장애인 □ 국민기초수급자 □ 차상위계층 □ 일반			장애원인
1. 활동기간 : 2012년 3월 2일 ~ 2012년 12월 31일(예산범위내) 2. 활동장소 : 3. 활동내용 ○ 장애인가구를 순회 방문하여, 장애인이 필요로 하는 가사 서비스 활동 지원 - 가 사 활 동 : 집안청소, 세탁, 장보기, 반찬 만들기, 부엌정리 등 - 대인적 활동 : 말벗, 학습지도 등 - 사회적 활동 : 민원업무, 외출(쇼핑, 행사참여, 친지방문, 병원 동행 등) 지원 - 정서적 활동 : 산책, 취미생활 지원 등 - 출산, 산후조리지원 : 산후조리 및 육아돌보미 지원 등 - 기 타 : 전문 재활기관과의 연결, 간단한 신체운동 함께 하기 등 - 이외에 장애인이 필요로 하는 활동 4. 활동시간 : 일주일에 일, 1회에 시간 활동
장애인복지법 제6조 및 제9조에 의하여 장애인 가사도우미 활동을 위와 같이 신청합니다. 2012 년 월 일 신 청 인 (인) 공주시장 귀하
※ 장애인 등록여부는 관계 공부로 확인

(별지 제2호 서식)

장애인가사도우미 지원 신청서(장애인)

처리기간

14일

신청인

성 명

주민등록번호

장애인과의 관계

주 소

장애인

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호)

장애명

장애등급

급   호

중복장애명

국민기초생활보장법상의 수급자 해당여부

(해당란에 √ 표시)

□ 일반수급자

□ 조건부수급자

□ 생계급여수급자 아님

장애원인

1. 지원필요기간 :     년     월     일  ~     년     월     일

2. 지원필요내용

영 역	지 원 필 요 내 용	필요유무표시(○,Ⅹ)	비 고
가 사 활 동	집안청소
	부엌일-간단한 반찬만들기
	부엌일-설거지 등
	세탁기 돌리기 및 빨래널기
	장보기
대인적 활동	말벗
	학습지도
사회적 활동	민원업무
	편지쓰기
	외출지원(병원동행,친지방문,행사참여등)
정서적 활동	산책
	취미생활 지원 등
출산및산후조리	산후조리지원
	육아돌보미지원
기 타

장애인복지법 제6조 및 제9조에 의하여 도우미 가사활동을 위와 같이 지원요청 합니다.

2012 년      월      일

신 청 인                  (인)

공주시장  귀하

※ 장애인 등록여부는 관계 공부로 확인