장루․요루장애인 의료비 지원신청(청구)서

성 명				주민등록번호		-
주 소				연 락 처
장애유형 및 등급				이용의료기관		예)○○의원 외 ○개소
청구내역	구입일자		품목		구입처	금액			비고
	계
청구금액	금 원(금 )
은행/계좌번호	/						예금주
위와 같이 2013년 장루․요루장애인 의료비를 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 공 주 시 장 귀하
구비서류		영수증 원본

※ 청구내역이 많을 경우 별지서식 작성 가능