인공관절 시술사업 대상자 추천서

(사    진)

사진은 제외해도 됩니다

개인이력	성명			성별	□ 남 □ 여	연령	세		의 료 급 여	□ 의료보호 1종 □ 차상위계층
	주소								연락처	HP.)
										자택)
	주민 번호							직업		종 교	□ 기독교 □ 천주교 □ 불교 □ 기타
가족사항	관계	성명	연령	거주지					직업	동거여부	비 고
생활력	- 평균수입 □ 50만원 이하 □ 50~100만원 □ 100~150만원 □ 150만원 이상 - 주거형태 □ 월세 □ 전세 □ 자가 - 차량소유 □ 예 □ 아니오 - 학 력 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 대죨 □ 기타( )
병력
추천사유
추천 기관				담당자				연락처

※ 본인 신청자는 거주지 동사무소 또는 구청을 통해 공문과 함께 추천서를 보내

주시기 바랍니다.