저소득층 에너지효율개선사업 신청서
세 대 주			주민등록번호
주 소	(전화번호 : ) (핸드폰번호 : )
※ 해당란에 ☑ 표시
1)보호구분	❑ 국민기초생활수급자 ❑ 차상위계층 ❑ 복지 사각지대의 일반저소득가구
2)보호유형	❑ 일반수급자 ❑ 조건부수급자 ❑ 특례수급자 ❑ 차상위본인경감 ❑ 한부모가정 ❑ 차상위장애 ❑ 차상위자활 ❑ 차상위우선돌봄 ❑ 기타
3)세대유형	❑ 홀몸노인세대 ❑ 노인세대 ❑ 소년소녀세대 ❑ 한부모세대 ❑ 장애인세대 ❑ 일반세대 ❑ 조손세대 ❑기타
4)주거실태	❑ 자가 ❑ 전세 ❑ 월세 ❑ 보증부월세 ❑ 전체무료임차 ❑ 부문무료임차 ❑ 기타(움막, 비닐하우스 등)
5)난방종류	❑ 기름(난방유, 등유) ❑ 심야전기 ❑ 도시가스 ❑ LPG가스 ❑ 연탄 ❑ 기타
6)세대원수	명	7) 아 동 수		명		8) 장애인수	명
9)지원내용	❑ 단열공사 ❑ 창호공사 ❑ 바닥공사 ❑ 물품지원
10)물품품목	❑ 가스보일러 ❑ 기름보일러 ❑ 연탄보일러 ※ 지원내용이 물품지원인 경우만 작성
기지원여부	❑ 여 (지원년도 : 지원품목 : 지원금액 : ) ❑ 부
위와 같이 저소득층 에너지효율개선사업을 신청합니다. 2014 . . . 신청인 (서명 또는 인) 공 주 시 장 귀하