[서식 2]

민주평화통일자문회의 제16기 자문위원 후보자 신청서

소 속(의회명)		공주시의회
성 명	한 글				주민등록번호
	한 자				성 별			□ 남 자 □ 여 자
주 소	자 택
	직 장
	우편물수령	□자택 □직장		E-mail
직 업	직장명
	직 종						직 위
연락처 *지역번호 기재	자택전화	( 041 )					직장전화		( 041 )
	핸 드 폰						FAX		( 041 )
학 력 사 항	학 교 명		기 간						전 공	학 위
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경 력 사 항	기 간		주요경력/참여단체명							직 위
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본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 활동함에 있어 자문위원 의무사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 또한「민주평화통일자문회의법시행령」과「개인정보 보호법」에 의하여 민주평화통일자문회의 관련 업무에 필요한 개인정보의 활용에 동의하며, 민주평화통일자문회의에서 발송하는 휴대폰 문자메시지 및 이메일 수신에 동의합니다. 2014년 6월 일 작성자 성 명 (서명 또는 날인)

[서식 3]

본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 약속합니다.

1. 자문위원으로서 조국의 민주적 평화통일을 위한  과업 수행에 적극 기여한다.

2. 정부의 통일정책에 대해 적극적으로 자문·건의하며, 통일기반조성을 위해 최선을 다한다.

3. 초당적으로 통일국론 형성과 국민적 합의 창출에 앞장선다.

4. 민주평통의 통일운동 활성화를 위하여 지역협의회 활동에 적극 동참한다.

2014년   6월    일

신청자 :                      (서명)