	2014 통합문화이용권 문화누리 기획사업 신청서 (재)충남문화재단 TEL : 041-630-2931~4 / FAX : 041-633-7963 / E-mail : cacf7961@naver.com
신청기관	단 체 명		대 표 자 명
	주 소
	전 화 번 호		팩 스
	담 당 자 명	(인)	휴 대 전 화
	홈 페 이 지		이 메 일
관람신청	신 청 사 업	□ 우리사이 / □ 거기가봤슈? / □ 사구!보구! / □ 통합패키지 / □ 문화누리 플러스
	프로그램명	(좌석등급 : )
	관 람 일 시	2014년 월 일 요일 오후 시
	관 람 대 상	□ 아동 및 청소년 / □ 장애인 / □ 노인 / □ 일반
	신 청 인 원	총 명 ( 대상자 명 / 인솔자 명 )
	버 스 신 청	□ 유(승차위치: ) / □ 무 ※ 30명 이상, 공연장 이동시간 1시간이상 소요 시 가능, 출발지 정확히 기재
	신 청 동 기

위와 같이 2014 통합문화이용권 문화누리 기획사업을 신청합니다.

2014 년       월       일

신청단체 기관장명                         (직인)

충남문화재단 대표이사 귀하

문화누리 기획사업 신청 위임장

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 문화누리 기획사업 신청을 위임합니다.

• 문화누리 기획사업 개인정보 수집 근거

: 문화누리 기획사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및  영「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본인은 문화누리 기획사업 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

번호	이 름	주민등록번호	성별	연락처	시군구, 읍면동	지원유형	회원유형	장애여부	문화누리카드 발급여부	본인서명
1	홍길동	821212-1234567	남	041-630-1234	홍성군, 홍북면	1	3	2	x
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 문화누리 기획사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

년      월      일

피위임자   단체기관장명                         (직인)

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 회원유형 1. 아동   2. 청소년   3. 노인   4. 일반   5. 인솔자

* 장애여부 1. 해당있음   2. 해당없음

여행자 보험 신청을 위한 개인정보 이용 동의서
본 단체는 2014년도 통합문화이용권 「문화누리 기획사업」의 원활한 수행을 위해 개인정보보호법 제15조에 의거하여 참여인원의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.
□ 개인정보 수집목적 - 여행자 보험 등록 및 신청을 위한 목적에만 이용 □ 개인정보 수집항목 - 단체 대표자 및 구성원 : 이름, 주민등록번호 □ 개인정보 이용방법 - 본 사업에 참가한 단체의 구성원 정보는 (재)충남문화재단에서 업무 처리 시에만 사용
번호	이름	주민등록번호	서명
1	홍길동	900909-1234567
2014년 월 일 단체기관장명 (직인) 충남문화재단 대표이사 귀하

[※만14세 미만 대상자에 한함.]

개인정보 제공 및 활용 위임장

• 위임내용

- 통합문화이용권(기획사업) 신청에 관한 사항

수임자 : 사업을 신청하는 단체의 대표자

- 통합문화이용권(기획사업)수행을 위한 여행자 보험

수임자 : 사업을 신청하는 단체장 , 충남문화재단

(신청 단체에서 문화재단을 경유한 여행자 보험가입)

• 개인정보 수집목적

- 여행자 보험 등록 및 신청을 위한 목적에만 이용

• 개인정보 수집항목

- 단체 대표자 및 구성원 : 이름, 주민등록번호

• 개인정보 이용방법

- (재)충남문화재단에서 업무처리시(여행자보험 가입)에만 사용

• 개인정보 보유 및 이용기간

- 여행자 보험 등록후 완료일까지이며 재생할 수 없는 방법으로 파기합니다.

• 통합문화이용권(기획사업) 개인정보 수집 근거

: 통합문화이용권(기획사업) 사업은「문화예술진흥법 시행령 제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본인은 상기의 위임 내용에 동의하며 통합문화이용권(기획사업) 및 여행자보험 가입신청을  ○○○○지역아동센터장 에게 위임합니다.

2014년     월     일

위임자 :   아동명  의 보호자    보호자명   (인/서명)

충남문화재단 대표이사 귀하