유해야생동물 포획 보상금 청구서

○ 성명 / 연락처 :               /

○ 주        소 :

○ 포획허가번호 :

○ 포획허가동물 : 고라니 (    ), 청설모 (    )

○ 포획수량 및 청구금액

유해동물명	마리수	단 가	청구금액	비 고
청 설 모		3,000원
고 라 니		20,000원
계

상기와 같이 2015년 유해야생동물 포획 보상금을 정히 청구하오니 아래의 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

아                 래

○ 은 행 명 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

※ 신청인 본인의 통장만 가능

붙임  증빙자료 1부.(고라니 및 청설모 꼬리 10개 묶음 제출)

2015년      월      일

성명              (서명 또는 인)

공 주 시 장 귀하