‘16년 제4단계 공공근로사업 및 제2차 여성일자리 사업 신청서

접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호	(집) (핸드폰)
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교 (재학, 휴학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2. 3.
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ② ③ *사업유형 : DB구축, 환경정화, 서비스, 공공생산성
공무원가족 여부	①미해당 ② 해당(사립학교 교직원 포함)
과거 유사 재정지원 일자리사업 참여여부	참여사업명	①	②	③
참 여 기 간	20 . . .~20 . . .	20 . . .~20 . . .	20 . . .~20 . . .
기타사항	* 희망근무지, 개인건강 등
건강보험료 정보제공 동의서	관계	구분	성명	주민등록번호	서명 또는 인
본인	지역( ) 직장( )
(피)부양자
연금·재산 정보제공 동의서	관계	성명	주민등록번호	서명 또는 인
주민등록 세대원 모두기재
※ 주민등록등본상 세대기준으로 기재하고, 이 경우 건강보험료 및 연금재산 조회 대상자를 기재 ※ 부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사, 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공 공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2016년  8월    일   신청인   성명 :               (날인/서명)

근로사업(공공근로/여성일자리) 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 학력, 직업 등 이력사항, 연락전화번호 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원가족 여부, 건강보험료 납부상황, 건강보험증 번호, 연금 및 재산 상황 등 신청서 기재사항, 홈텍스 주민번호 이용 사업자등록 여부 확인 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아시스템, 워크넷 등)에 정보제공 등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정자치부, 고용노동부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 공무원 가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청서 상에 작성한 연금·재산정보제공 대상자, 건강보험료 정보제공 대상자는 모두 서명 반드시 필요함

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인
	배우자

신청서 작성 요령

○ 본 사업 신청서는 읍․면․동에서의 접수 후 시에서 일괄 취합하여 신청서 작성 시 정확히 기재하여 불이입력 작업을 통해 참여자를 선발하므로, 아래의 작성요령을 숙지하고 익을 받는 신청자가 없도록 하고, 해당사항이 없는 것은 '없음'으로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 작성 시 이해가 되지 않는 사항은 기업경제과로 문의하시기 바랍니다.

1. 전    공

- 실업계 고졸이상의 학력 소지자 중 전공학과를 기재

- 최종학력 및 전공 미기재자는 기재 누락으로 선발 점수에 불이익을   당할 수 있음.

2. 혼    인

- 배우자가 사망한 경우에는 기혼으로 표기하고 이혼자만이 기타란에 표기

3. 세 대 주

- 주민등록상 세대주인 경우에 해당란에 ○표

4. 부양가족

- 부양가족은 주민등록등본상 본인을 제외한 나머지 인원으로 주민등록등본에 의한 확인을 원칙으로 하나, 부양가족 중 실제소득이 있는 자(회사원, 공무원, 직장보험가입자 등), 동거인은 제외

5. 취업관련

- 2014. 6월 이후 실직한 경우 실직란에 ○표 하고, 그 이전 또는 취업한 사실이 없는 경우에는 미취업란에 ○표

6. 세대원 소득

- 주민등록상의 가족 구성원 전체의 월소득을 기재

7. 재산 상황

- 신청인 본인 재산뿐만 아니라 주민등록상 세대원의 재산 현황(합계)을 기재

8. 희망 사업

- 참여하기를 원하는 사업명을 3희망까지 기재
※ DB구축 , 환경정화 , 서비스, 공공생산성

9. 연금재산 정보제공동의

- 본인 및 배우자, 등본상 모든 세대원의 성명, 주민등록번호를 반드시 기재하여야 함 (주민등록등본상 기재된 인원 모두 기재)

10. 건강보험료 정보제공동의

- 건강보험료 구분(지역 또는 직장), 본인 및 부양자, 의료보험증에   등재된 모든 인원의 성명, 주민등록번호를 반드시 기재하여야 함

개인정보 수집·이용·제공 동의서 작성 요령

○ 1~3번 동의 여부 확인 ☑ 표시

* “동의안함 ☑” 표시한 경우에는 조회할 수 없음

○ 서명란

- 참여신청서(앞면)에 기재한 연금ㆍ재산정보, 건강보험료 제공동의서에        기재한 전원 서명(날인)