공주시복지시설사업소 종합사회복지관 프로그램 수강신청서
※접수번호		(2017년도 제1기 : 1월 ~ 3월)
프로그램 명		나만의 스타일						반 명
신청자 주소		공주시
신청자 성명					생년월일								성별	남, 녀
연락처 자택		041- -					휴대폰		- -
신청구분(○)		일반, 노인, 장애인, 기초생활수급권자, 국가보훈대상자
납부 수강료		￦				수강기간			개월( 월 ~ 월)
공주시 종합사회복지관 관리 및 운영에 관한 조례 제16조 규정에 의하여 위와 같이 2017년 제1기 프로그램의 수강신청을 합니다. 2016년 월 일 신청자 : ( 인 ) 공주시복지시설사업소장 귀하
공주시복지시설사업소			맞춤복지 행복실현
종합사회복지관 프로그램 수강신청 접수증
※접수번호		(2017년도 제1기 : 1월 ~ 3월)
프로그램 명								반 명
신청자 성명					생년월일						성별			남, 녀
위와 같이 수강신청을 접수하였습니다. 신청하신 프로그램의 정원이 초과할 경우, 접수증으로 추첨표를 대신하니, 접수증을 추첨일에 꼭 가져 오시기 바랍니다. 2016년 월 일
공주시복지시설사업소장

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

공주시 복지시설사업소 수강료납부, 설문 분석, 등에 활용하기 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 설문 분석, 수강료납부 등을 위한 기초 자료로 활용되며, 이외에 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 수집하는 개인정보의 수집 및 이용 항목 (개인정보보호법 제15조)

⚫ 성  명   ⚫ 생년월일,  ⚫ 연락처(휴대전화 집전화),  ⚫ 주  소

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 개인정보 보유기간

수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

□ 제3자 제공 동의 (개인정보보호법 제17조)

1. 정보의 제공범위 : 성명, 주소

2. 정보의 제공목적 : 수강료 납부

3. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 이용목적 달성완료시까지

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회가 가능합니다. 다만 필수항목에 대해서 동의하지 않을 경우 수집・이용 목적과 관련된 수강료납부 등을 처리할 수 없으며, 선택항목에 대해 동의하지 않을 경우에도 불이익 없습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집・이용・제공에 관한 권리와 불이익 안내를 이해하고 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016년    월     일

소속                              성명            (서명)