<서식 1>

청각장애아동 인공달팽이관 (수술비 / 재활치료비) 지원신청서
신청인 (보호자)	성 명				생년월일
	연락처				관 계 (지원대상)
	주 소
지원대상	성 명		생년월일	(남,여)
	주 소
	장애등급
신청내역	수술비 ◯ 재활치료비 ◯			신청금액		원
보 장 구 분 (해당란에 ∨)		□ 수급자 (맞춤형 생계,의료,주거) □ 기준중위소득 120%이하
장애인복지법 제35조 및 충청남도 장애인복지발전 5개년계획에 의하여 청각장애아동 인공달팽이관 수술비/재활치료비 지원을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 시장･군수 귀하
※ 구비서류 ① 공통 : 인공달팽이관 수술 및 재활치료계획서 (서식3) 건강보험료 납부 영수증 또는 건강보험금액 확인 증빙서 (수급자 제외) ② 추가 수술비신청자 : 수술가능 확인서(서식2) 1부(병원진단서 대체 가능) 재활치료비신청자 : 수술확인 진단서(의료기관)1부

<서식 2> : 의료기관용

수술 가능 확인서

아 동 명	(남,여)	주민등록번호
시설장 또는 보호자 성 명		연 락 처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재	1. 수술적격여부 2. 보건복지부 고시 2010-114호(10.11.25)에 의한 세부 인정기준에 적합한지 여부
위 어린이의 수술 적격 여부 등을 통보합니다. 년 월 일 소속 : ❍❍ 대학병원 이비인후과 교수 성명 : ❍❍❍ (인) ❍❍❍ 시설장(보호자 ❍❍❍ 귀하)

※ 동 서식은 예시로 여타 수술가능 여부 확인 가능한 서류로 대체가능하며 병원자체의 서식에도  동 서식의 내용은 기재되어야 함

<서식 3>

인공달팽이관 수술 및 재활치료 수행계획서

1. 수술계획

아 동 명	(남, 여)	생년월일
보 호 자 명		연 락 처
수술병원(담당의사)		수술일자

* 재활치료비만 신청하는 경우 기 수술일자 기재

2. 재활훈련 계획

재활치료 기관현황	기관명
	주 소
	연락처
재활치료 계 획	❍ 치료내용 ❍ 치료일정 ❍ 이용회수 ❍ 치료금액 등 치료계획 기재
기 타