제3기 주민자치위원 (신청/추천)서
접수번호	정안면 제 호		접수일자	년 월 일
신 청 자 (추천대상) 인적사항	성 명		생년월일
	주 소
	직 업		연 락 처 (핸드폰)
	주요경력
	지원동기 (추천사유)
위와 같이 정안면 주민자치위원회 위원이 되고자(위원 후보로) 신청(추천) 합니다. 2017년 월 일 신청자(추천자) (인)
정 안 면 장 귀 하
☐ 개인정보 수집 동의서 ☐ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 관한 규정에 의거 주민자치위원 모집과 관련하여 본인의 개인정보의 수집․이용에 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)