접수번호					접수번호
주민자치센터 프로그램 수강 신청서					영 수 증
신청과목		이용기간	2017년 6월 ~ 12월		신청과목
성명		생년월일	년 월 일		성명
핸드폰번호		감면(해당서류제출)	복지카드, 증빙서류, 신분증(65세이상)		수강료	무료
수강료	무 료	납부방법	(현금, 계좌이체)		이용기간	2017년 6월 ~ 12월
주소		현금영수증번호	필요시작성		수강료계좌 농협 (반포면주민자치회)
참여자 준수사항 반포면 주민자치센터 운영규칙을 성실히 지키겠습니다. 프로그램 운영자(관리자, 강사)의 지시에 협조하겠습니다. 교실청소, 강의준비등 프로그램별 자율 활동에 적극 참여하겠습니다. 위와 같이 반포면 주민자치센터 설치 및 운영조례 제7조에 따라 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 서명 반포면 주민자치회 귀중					위와 같이 정히 영수합니다. 2017년 월 일 반포면주민자치회장
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○ 수집하는 개인정보의 항목 : 도원동은 동 민원의 접수 및 처리를 위해 민원접수 시 아래와 같은 개인 정보를 수집하고 있습니다. - 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ○ 개인정보 수집 목적 : 주민자치센터 프로그램 수강 민원의 접수, 처리 ○ 개인정보 보유 기간 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 민원 신청 이력 정보 ㆍ 보존기간 : 5년 ㆍ 보존사유 : 공공기록물관리법 보유기간 책정기준표 의거