공주시민대학(제5기 전문특성화과정) 수강 신청서
과 정 명	□ 지역혁신리더과정 □ 시민문화선도과정 ※ 희망하는 과정명에 체크(√) 하세요
성 명			주민등록번호 (보험가입시필요)		-
단체회원인 경우 (직함기재)	작성예시> ㅇㅇㅇ새마을 부녀회장		성 별		남, 여
일반시민인경우 (직업기재)	작성예시> 전업주부, 자영업		신청방법		□ 부서추천 □ 본인신청 ※ 체크(√) 하세요
주 소 (주민등록상 주소지가 공주가 아닌 경우 수강불가)		공주시
연 락 처	자택			휴 대 폰
상기 본인은 2017년『흥미진진, 공주시민대학(제5기 전문특성화과정)』에 수강을 신청합니다. 【 운영기간 : 2017. 8. 31. ∼ 12. 14. / 총15회 】 2017. 8. . 신 청 인 : (서명) 공주시장 귀하
<개인정보 수집·이용 동의서> 본인은 공주시민대학 전문특성화과정 운영과 관련하여 교육 대상자 선발, 교육안내, 역사문화 탐방시 여행자 보험, 수료자 관리 등 목적으로 개인 식별정보(성명, 주민등록번호, 성별, 주민등록상 주소, 전화번호)의 개인정보를 수집·이용 및 3년간 보유하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인)
<개인정보 제3자 제공 및 활용 동의서> 공주시민대학 위탁운영 기관인 공주대학교 평생교육원에 수집·이용 목적에 한하여 제공하는 것에 동의합니다. 제3자 제공 및 활용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 교육안내 등이 제한 될 수 있습니다. □동의함 □동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인)