		난방유 지원사업 관련서식

2017년도 저소득층 난방유 지원사업 등유카드 지원 신청서
기본현황	세대주	(한글)						주민등록번호		-
		(영문)						* 수집근거 : 에너지법 시행령 제17조 고유식별정보의 처리
	집주소									연락처(집)
										연락처(HP)
	카드비밀번호						* 4자리 아라비아숫자로 구성, ARS로 잔액확인 시 사용 * 비밀번호 설정 시 주민번호, 생년월일, 전화번호 제외 (카드오류발생)
	지원구분	① 소년소녀세대 ② 한부모세대							‘16년도 기지원 여부		☐ 여 ☐ 부
	적격여부 확인	□ 등유바우처 지원가구에 부합하며 기름보일러 사용가구임을 확인합니다.
위와 같이 난방용 「등유카드」를 신청합니다. 2017 년 월 일 신청인(세대주) 성명 : (인) * 별첨 : 등유카드 신청확인 및 개인정보 이용동의서 각 1부.
※ 신청인(세대주)이 만14세 미만 아동인 경우 법정대리인과의 관계 : 연락처 : 성명 : (인)
특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청기관	주민센터							담당공무원		(인)
	주소							연락처
비고	1. 기초생활수급가구(생계 또는 의료급여) 중 기름보일러를 사용하고 있는 한부모, 소년소녀 세대 2. 일정금액을 충전하여 지원되므로 지역별‧기간별로 지원량이 다를 수 있음 3. 난방용 등유는 선불카드 형태로 지원(각 신청기관으로 배송) 4. 신청서 미기재, 내용오류 등으로 대상자 선정에 제외 될 수 있음 5. 세대주가 만 14세 미만 아동(소년소녀세대)의 경우, 법정대리인의 동의 필요

※ [서식1]의 지원신청서 및 개인정보 이용동의서는 기초자치단체에서 취합 후 자체보관

※ 본인확인 용도로 (휴대)전화번호는 반드시 기입해야함

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20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처: