[붙임1]

2018년 구제역예방접종기구  지원사업 신청서

○ 신청자 현황

성 명	(인)	생년월일
농가주소		사업장소재지
사육규모	사육두수: 수 축사면적: ㎡	연 락 처	집) 휴대폰)

○ 사업신청 현황

시공업체	대표자	연락처	비 고

○ 신청자 사실 확인 내역

내역별	확인내역		확인기관	비고
지방세납세확인	완납	체납 : 원	읍․면․동장(인)
가축자가사실확인	축종 ( )	마리	읍․면․동장(인)	가축통계 참 조
가축방역일지	기재	미 기 재	읍․면․동장(인)
축산업등록증	비치	미 비 치	읍․면․동장(인)

※ 참고 - 지방세납세증명 및 가축자가사실확인은 읍․면․동장 확인

- 업무담당자 확인필 가능 (서식변경시 직·성명 확인)

- 가축방역일지 및 축산업등록증은 사업신청시 지참 확인

공 주 시 장  귀하