<별지 제1호 서식>

여성농어업인 행복바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	우편번호 (5자리)			주 소				전화
				계좌번호		자부담금 반환시 활용		(핸드폰)
	성 명			생년월일				겸업 여부
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부
		정보의 수집‧이용 목적			여성농어업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 생년월일, 직업, 금융기관 계좌번호, 영농규모, 공무원(공공기관 근무자) 확인 등
		개인정보 보유 및 이용기간			2019. 01. ∼ 2023. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「충남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2019. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) [ ] 동의 [ ] 동의안함 확 인(이·통장) : 성명 (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 신분증, 농어업인 확인서류(필요시), 건강보험득실확인서(필요시) ※ 신청인 본인이 공무원(공공기관 근무자)으로서 복지서비스 수혜를 받는 경우 지원 불가 (추후 행정정보공동이용을 통해 확인, 중복 수혜를 받는 경우 전액 회수 조치)
읍․면․동 확인내용							확 인 자
▪ 주소 및 농어촌지역 거주여부 : 여( ), 부( )							직		(서명)
▪ 여성농어업인 연령기준 충족 여부 : 여( ), 부( )
▪ 지원대상 농어업인 해당 여부 : 여( ), 부( ) ▪ 농어업인 확인 방법 : 경영체( ), 농지원부( ), 기타( )
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 여( ), 부( )
							성 명
▪ 신청인 본인 공무원(공공기관 근무자) 해당 여부 : 여( ), 부( )
▪ 전업농, 겸업농 여부 : 여( ), 부( )

<별지 제2호 서식>

충청남도 여성농어업인 행복카드 발급 위임장
위임하는 사 람	성 명		주민등록 번 호
	주 소		전화번호
위임받는 사 람	성 명		주민등록 번 호
	주 소
	위임자와의 관 계		자 택
			핸 드 폰
상기 위임자는 위임받는 사람에게 충청남도와 ( )시군에서 시행하는 여성농어업인 행복바우처 지원사업 행복카드 발급에 대한 권한을 위임합니다. 2019년 월 일 위임하는 사람 (인) 인감도장