붙임 2		주민추천위원 신청서 (서식)

정안면장 주민추천위원 신청서

성 명 (생년월일)	성별	주 소	연락처	패널(질의자) 희망 여부(O, X로 표기)

상기 본인은 「면장 시민추천제」시행과 관련하여「주민추천위원」 참여를 희망하며,

당해 공고일 기준‘신청 자격요건’에 이상이 없음을 확인․신청합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의서

항 목	수집 목적	보유기간
성 명	위원 모집에 따른 본인 식별	6개월
주 소	위원 선발을 위한 거주지 확인
연 락 처	연락 및 문자 전송
생년월일	위원 선발을 위한 연령 확인

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 주민추천위원을 신청할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019.     .     .

신청인 :                  (서명)

정안면장 귀하

붙임 3		주민추천위원 서약서(서식)

[위원 서약서]

서 약 서

본인은 「정안면장 주민추천위원」으로 위촉받아 공모 대상자를 심의함에 있어, 심의 전 또는 심의 후 제공받거나 취득한 개인정보 등에 대하여 외부로 누설하여 물의를 일으킬 수 있는 일체의 행위를 하지 않으며, 제공받은 자료에 대하여는 심의 완료 후 전량 반납할 것임을 약속합니다.

또한, 심의과정에서 공정성을 위반하는 행위를 하였을 경우 이로 인해 야기되는 모든 사항에 대하여 책임을 감수할 것을 서약서로 제출합니다.

2019.    .     .

주       소 :

생 년 월 일 :

성       명 :              (서명)

정안면장 귀하