장애인스포츠강좌이용권 신청서

※ 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

신청자 1

주민등록번호

성명

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지 ID

이메일

기타사항

□ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

신청자 2

주민등록번호

성명

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

홈페이지 ID

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기타사항

□ 다문화가정    □ 다자녀가정    □ 없음

주   소

㉯세대주

주민등록번호

성명

㉰

카드

발급자

동일정보 선택

[  ] 기존 카드 발급자    [  ] 세대주      [  ] 신청인      [  ] 기타

주민등록번호

성명

카드구분

[  ] 체크카드

휴대전화번호

신청인과 관계

주   소

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의 3(고유식별 정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮ 장애인스포츠강좌이용권을 사용하고자(스포츠강좌 수강 희망)하는 장애인
(회원구분에 따라 신청자와 수급자가 동일할 수도, 다를 수도 있습니다).

-“회원구분” 기초생활수급 및 차상위 계층 중 선택하여 체크합니다.

-“휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

-“주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

“세대주”는 주민등록등본 상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰ 장애인스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다. 카드 발급자는 추후 카드사와 연락이 가능하여야 합니다.(카드 발급자 본인통화 원칙, 대리통화 절대 불가) 만 14세 이상인 경우, 신청자 본인 명의로 신청이 가능하나, 미성년자의 카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 20 년도 장애인스포츠강좌이용권을 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시, 대리인 신분증명서 사본 1부 추가	수수료 없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 정부행정망을 통한 확인에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	장애인 스포츠강좌이용권 신청, 카드발급 및 정산
수집하려는 개인정보의 항목 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 같은 법 시행령 제44조의3에 의거 수집합니다.	필 수		선 택
	신청인(주민등록번호, 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 홈페이지ID, 주소, 장애유형 및 정도), 세대주(주민등록번호, 성명), 카드발급자(주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 신청인과의 관계, 주소)		이메일
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	□	□
신청인 2	□	□
세대주	□	□
카드 발급자	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조제5항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	신한카드사
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	카드발급 및 정산
제공하는 개인정보의 항목	카드발급자(주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 신청인과의 관계, 주소)
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	5년
제3자 제공 동의 거부에 따른 불이익	카드 발급 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 민감정보 수집·이용

민감정보 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 신청 심사·서비스 제공
민감정보 수집·이용 항목	장애여부, 장애정도, 장애유형
민감정보 이용기간	5년
민감정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 고유식별정보 수집·이용

고유식별정보 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 신청
고유식별정보 수집·이용 항목	외국인등록번호
고유식별정보 이용 기간	5년
고유식별정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

6. 행정정보 공동이용시스템(보건복지부 등록 장애인정보)을 활용한 장애인스포츠강좌이용권 수급자격 심사

조회 목적	장애인스포츠강좌이용권 신청 심사·서비스 제공
조회 항목	장애여부, 장애정도
조회 방식	성명 및 주민등록번호를 통한 장애정보 확인
조회 동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 작성하신 개인정보는 장애인스포츠강좌이용권 신청 및 카드발급 등 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 장애인스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다.

위 반 유 형	조치사항
① 이용자(보호자, 세대원 등 포함)와 강좌시설의 담합에 의한 현금화 - 강좌의 제공 없이 또는 수강료보다 높게 이용권 카드를 결제하고, 전액 또는 일부를 현금화함	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 반환조치 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 영구 취소
② 이용자(보호자, 세대원 등 포함)의 카드 부정사용 - 타인에게 카드를 양도·대여 - 이용자가 아닌 타인이 양도받은 이용권 카드를 결제해 수강료를 지원받음	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 영구 이용제한 ㅇ 부정거래자 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 영구 이용제한
③ 지원 미대상자의 카드 부정발급 - 타인의 개인정보를 이용해 이용권 카드를 발급받아 부당하게 이용	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 - 여신전문금융업법 제70조, 개인정보 보호법 제70조, 형법 제225조, 제230조, 제231조, 제232조, 제236조, 제360조(공문서 위조, 사문서 위조, 점유이탈물 횡령 등)
④ 공급자(강좌시설)의 카드 부정사용 - 시설주에게 카드 양도로 인한 부당거래 - 이용자의 해외 출국 등으로 결석이 예상됨에도 시설주 임의 결제	ㅇ 시설주로부터 해당금액 환수 ㅇ 이용자 조치사항 - 1차 적발 · 이용자 동의 없이 시설주 임의 결제 : 강력 경고 · 이용자와 시설주의 담합 : 2년간 이용제한 - 2차 적발 : 영구 이용제한 ㅇ 강좌시설 조치사항 - 1차 적발 : 해당 월부터 2년간 선정취소 - 2차 적발 : 영구 취소
⑤ 시설관리자의 횡령 등 - 타인(개인 또는 시설단체 등)을 대리하여 스포츠강좌이용권을 발급 받은 후 명의자 모르게 시설과 담합하여 횡령하거나 타인이 사용하도록 하는 등 부당하게 사용한 경우	ㅇ 이용권 지원중단 및 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 (여신전문금융업법 제70조, 개인정보보호법 제70조, 형법 제355조 횡령, 배임 등)
⑥ 단기 스포츠체험강좌 부정사용 - 타인의 개인정보를 이용해 단기스포츠 체험강좌를 신청해 지원받음	ㅇ 해당금액 환수 ㅇ 사안에 따라 관련법규에 따라 처리 (여신전문금융업법 제70조, 개인정보보호법 제70조 등)

위 반 유 형	조치사항
⑦ 이용자가 결제 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석 - 강좌시설 또는 자치단체에 결석 사유 (사고, 입원 등) 미설명 - 2회 이상 연락에도 정당한 사유 없이 반복 결석	ㅇ 강좌시설 : 기초 자치단체 통보 - 해당금액 환수(50% 미만 출석일에 대한 수강료는 이용자 부담) - 강좌시설에 대한 불이익 없음 - 단, 미통보 누적 2회시 시설선정 취소 1년 ㅇ 이용자 지원중지 - 수강료 환수 후 해당 월부터 지원중단
⑧ 이용자가 당해 연도 지원기간 중 누적 2회 미결제	ㅇ 조치사항 - 1회 : 보호자 대상 상황 확인 - 2회 : 지원중단(선택사항) ㅇ 상황 확인 후 지원중단 여부 결정 ㅇ 사고, 입원, 이사 등 부득이한 정황 고려
⑨ 그 밖의 부당한 방법으로 스포츠강좌 이용권을 사용(공급)하는 경우 등	ㅇ 사안에 따라 처리 - 지원제한기간은 위반행위, 제반 상황에 따라 50% 범위 내에서 가감 가능

위 내용에 동의합니다.         □ 동의함     □ 동의하지 않음

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 장애인스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	장애인스포츠강좌이용권 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부에 따른 불이익	장애인스포츠강좌이용권 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

20    년     월     일

(위임자)                        (서명)

(대리인)                        (서명)