추 천 시  제 출 서 류

	➊ 자랑스러운 충남인상 후보자 추천서 (서식 1) ➋ 공적조서 및 요약서, 현지확인조사서 (서식 2) ➌ 추천 동의서 (서식 3) ➍ 공적 증빙자료 (서식 4)

〔 서식 1〕

「자랑스러운 충남인상」후보자 추천서

추천자명	한 글		생년월일				사 진 6개월이내 촬영한 천연색 사진 3.5㎝×4.5㎝
	한 자		성 별
주 소 (소재지)
근 무 처				전화번호		자 택 : 사무실 : 핸드폰 :
직 위
<추천사유>
위 사람을 2019년 자랑스러운 충남인상 후보자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천 기관․단체명 (인) 충청남도지사 귀하

※ 첨부서류 : 공적조서, 공적요약서, 학력․경력․수상경력 포함, 공적증빙서류 각 1부 및 반명함판 사진 1매

※ 추천단체 경우 : 행정기관 등에 등록되어 있는 단체(비영리법인, 비영리민간단체 등) 해당

일반시민 또는 미등록단체가 추천자인 경우에는 20인이상 연명 추천 제출

【 공동추천자 】 - 시민(개인) 추천권자일 경우만 작성 : 20인 이상 추천

연번	성 명	생년월일	주 소	전화번호	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
…

< 유의사항 >

⑴ 시민추천 및 미등록 단체가 추천권자인 경우에는 동일세대 구성원이 아닌 만 19세 이상, 20인 이상의 연서로 공동추천 하여야 합니다.

⑵ 각종 증빙서류는 원본으로 제출하여야 하며, 부득이 사본 제출시에는 접수처에서 원본을 제시 하여 확인을 받아야 합니다.

⑶ 공적조서는 A4 용지에 주요 공적 내용을 간단하게 개조식으로 기재합니다.

⑷ 일단 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

⑸ 기타 자세한 내용은 별도 공고한 내용을 참조하시기 바랍니다.

〔 서식 2〕

공  적  조  서

① 성 명				(한자)
② 생년월일		( 세)	➂ 국 적 (외국인에 한함)
➃ 주 소
➄ 직 업			➅ 직 장 명
➆ 직 위			➇ 근무기간 (공적기간)				년 월
➈ 공적요지 (대표적인 공적위주 작성 - 50자 내외)
조 사 자
➉ 소 속			⑪ 직 위
⑫ 직 급			⑬ 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추천관(추천자) 직위 성명 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
⑭ 년 월 일	⑮ 이 력	⑭ 년 월 일	⑮ 이 력
과거 포상기록(훈장.포장, 표창별로 기록)
⑯ 년 월 일	⑰ 내 용	⑯ 년 월 일	⑰ 내 용
⑱ 공 적 사 항

공       적      사     항(을)

공 적 개 요 서

소 속	직 급	성 명 ( 세)	근무년수 (공적기간)	공 적 개 요

현 지 확 인 조 사 서

1. 인적사항

소속(민간인의 주소)
직 위 ( 직 급 )
성 명

2. 현지조사 확인내용

❍ 품  성

-

❍ 지역여론 (공사생활등)

-

❍ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

-

20  년    월    일

(현지조사자)

소   속 :

직 :                    성  명 :             (인)

〔 서식 3〕

개인정보 이용 동의서

□ 인적사항

❍ 소속 또는 주소 :

❍ 직위 (급) :

❍ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 충청남도지사

□ 동의내용

상기 본인은 자랑스러운 충남인상에 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 충청남도 홈페이지 등에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .   .   .

소속           직위(급)           성명           (서명)

〔 서식 4〕

주요공적 증빙자료

① 사    진

사 진
내용
사 진
내용

② 언론보도

③ 표    창

①	②
③	④

④ 기타 공적사항 증빙자료