<별지 제1호 서식>

여성농어업인 행복바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	우편번호 (5자리)			주 소			전화
				계좌번호	자부담금 반환시 활용		(핸드폰)
	성 명			주민번호			겸업 여부
농업 규모	농지소유 면 적	ha		양축규모	소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모	ha		어업규모	어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관		NH농협은행 중앙회 공주시지부, 공주대지점, 공주시청 출장소
	정보의 수집‧이용 목적		여성농어업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
	개인정보의 항목		주소, 전화번호, 성명, 주민번호, 직업, 금융기관 계좌번호, 영농규모, 공무원(공공기관 근무자) 확인 등
	개인정보 보유 및 이용기간		2020. 01. ∼ 2024. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「충남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2020. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 신분증, 농어업인 확인서류(필요시), 건강보험득실확인서(필요시) ※ 신청인 본인이 공무원(공공기관 근무자)으로서 복지서비스 수혜를 받는 경우 지원 불가
읍․면․동 확인내용						확 인 자
▪ 주소 및 농어촌지역 거주여부 : 여( ), 부( )						직		(서명)
▪ 여성농어업인 연령기준 충족 여부 : 여( ), 부( )
▪ 지원대상 농어업인 해당 여부 : 여( ), 부( ) ▪ 농어업인 확인 방법 : 경영체( ), 농지원부( ), 기타( ) ※ 법적효력 및 근거있는 증빙자료 확인
						성 명
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 여( ), 부( )
▪ 신청인 본인 공무원(공공기관 근무자) 해당 여부 : 여( ), 부( )
▪ 전업농 또는 겸업농 해당 여부 : 여( ), 부( )						확인일자 2020. . .