서식1		신청서 (신용‧체크카드 충전_온‧오프라인)

긴급재난지원금 신청서 (신용·체크카드 충전금)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수		전화번호
주소		전자우편
긴급재난지원금 기부 신청(선택사항)	전 부	일 부
[ ]	[ 원]
1. 신청한 긴급재난지원금을 「긴급재난지원금 기부금 모집 및 사용에 관한 특별법」에 따른 긴급재난기부금으로 기탁합니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 (대행)신청 및 대상자 여부 확인 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급재난지원금을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식2		신청서 (공주페이‧선불카드_오프라인)

긴급재난지원금 신청서 (공주페이·선불카드)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		전자우편
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	공주페이(모바일)	하나은행 선불카드 ※5월말경 발급 가능
[ ]	[ ]
수령처	읍면동 행정복지센터	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]
긴급재난지원금 기부 신청(선택사항)	전 부	일 부
[ ]	[ 원]
1. 신청한 긴급재난지원금을 「긴급재난지원금 기부금 모집 및 사용에 관한 특별법」에 따른 긴급재난기부금으로 기탁합니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 (대행)신청 및 대상자 여부 확인 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권·선불카드의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급재난지원금을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식3		개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

※‘선불카드’로 신청할 경우 반드시 작성

개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서

충청남도 공주시는「코로나19 관련 긴급재난지원금 지원사업」을 위하여 한시적으로 선불카드를 지급하고자 합니다. 이에 대한 지급 방법으로 충전형 선불카드(이하 “선불카드”)를 공급하고자 하며, 선불카드 지급 및 사용에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ᆞ이용ᆞ제공하고자 합니다.

개인정보 수집․이용에 관한 동의서

충청남도 공주시가 선불카드 발급과 관련하여 수집 및 이용하는 개인정보는 아래와

같습니다.

수집ᆞ이용 목적	선불카드 지급을 위한 개인 식별 선불카드 발급, 충전, 결제, 지급 등 이용에 활용 선불카드 이용 관련 상담, 민원 처리를 위한 기록 보존 및 활용 선불카드 사용 확대 및 추가 혜택 제공 등 고지사항 전달	□동의함 □동의하지않음
수집ᆞ이용 정보	고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 개인정보 : 성명, 주소, 휴대전화번호
보유ᆞ이용기간	동의일로부터 수집ᆞ이용 목적을 달성할 때 까지
거부권 및 거부시 불이익	동의가 없는 경우에는 선불카드의 지급 및 사용이 불가능함

개인정보 제공에 관한 동의서

충청남도 공주시가 선불카드 발급 및 지급과 관련하여 수집ᆞ이용한 정보는 선불카드의

발행 및 사용을 위해 아래와 같이 제3자에게 제공됩니다.

제공 받는 자의 이용 목적	선불카드 발급 및 지급을 위한 개인 식별 선불카드 발급, 충전, 결제지급, 정산 등 이용에 필요한 조치 선불카드 이용 관련 상담, 민원 처리 선불카드 사용확대 및 추가 혜택제공 등 고지사항 전달	□동의함 □동의하지않음
제공 되는 개인 정보	고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 개인정보 : 성명, 주소, 휴대전화번호, 사용금액
보유ᆞ이용기간	동의일로부터 수집ᆞ이용 목적을 달성할 때 까지
거부권 및 거부시 불이익	동의가 없는 경우, 선불카드의 지급 및 사용이 불가능함
제공 받는 자	선불카드를 발급하고 운영하는 충청남도 공주시 하나은행, NICE정보통신㈜ [제공받는자 간의 정보제공을 포함함]

위 사실을 인지하고 서명함.                            2020년      월     일

성명 :           생년월일 :            서명 :

서식4		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	긴급재난지원금 신청 [ ]	공주페이‧선불카드 수령 [ ]		이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2020년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식5		이의신청서

이 의 신 청 서
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계
	주 소		(전화번호 : )
세대주	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원 수
	주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유			◈ 가구 수 재산정 : 동거인 중 가족 □ 가정폭력·성폭력 피해자 □ 거주지가 다른 맞벌이 가구 □ 군인 1인가구 □ ’20.3.29. 이후부터 가족 구성 변경 □ 10인 이상 가구 □ ◈ 기타 □ (사유: )
			첨부서류
개인정보 수집 및 활용								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.								[ ]
｢민원처리에 관한 법률｣제35조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류								수수료 없음

서식6		환수통지서

긴급재난지원금 환수(반환명령) 통지서 (○차)

긴급재난지원금

대상자

성      명

전화번호

생 년 월 일

주     소

지원내용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년     월     일까지

산출내역

별첨

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제31조 및 제33조에 따라 대상자에 대한 긴급재난지원금의 제공 비용을 반환 및
환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

2020년      월      일

공주시장	직인