주민자치회 위원 신청서

지원대상	신풍면 주민자치회 위원
신청분야	□ 개인 공개모집 신청 □ 기관·단체 등 추천
성 명		생년월일	. . . (남 / 여)
주 소	(주소지)	직 업
	(직장·사업장)
연 락 처	(휴대전화)	이메일
	(자택·사무실)
마을 활동 경험	□ 주민자치위원회 (소속 : 직위 : 기간 : )
	□ 기관단체 (단체명: 직위 : 기간 : )
	□ 마을활동가 (기간 : 내용 : )
	□ 주민참여 프로그램 수강 (프로그램 명 : 기간 : )
	□ 기 타 ( )
	□ 경험없음
활동가능 시간	□ 종 일 □ 오 전 □ 오 후 □ 주 말 □ 야 간
지원동기	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유, 관심분야 등 상세히 기재 / 별지 첨부 가능 / 위원선정 시 심사자료로 활용)

상기 본인은 신풍면 주민자치회 위원으로 참여하기를 희망하여 신청서를 제출합니다.

2020년     월      일

신청인              (서명 또는 인)

신풍면장 귀하

<뒷면 계속>

신풍면 주민자치회 위원 신청관련 개인정보처리(수집□이용□제공) 동의서

신풍면 주민자치회 위원 신청인의 모든 개인정보는 「개인정보보호법」에 의하여 안전하게 보관□관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집□이용 동의 (필수)                        예 □    아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

신풍면 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집□이용목적 및 보유□이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집□이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회     사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의 (선택)                       예 □    아니오 □

제공받는 자	공주시, 신풍면 주민자치회, 신풍면 행정복지센터
제공받는 자의 개인정보 이용목적	주민자치회 시범사업 통계수집□정책 개선위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소 등
제공받는 자의 보유□이용 기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2020년     월     일

신청인              (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 신풍면 행정복지센터

2. 이용사무(이용목적) : 신풍면 주민자치회 위원 자격 요건 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

주민자치회 위원 단체 추천서

단체 (기관)	단체(기관)명		대표자 성명
	연 락 처		주 소
	구 성 일		구성원(명)
	주요활동 및 기능
추천인	성 명		생년월일
	소 속		직 위
	추천사유

작성한 내용은 사실과 다름없으며 위 사람을 신풍면 주민자치회 위원으로 추천합니다.

2020년     월     일

단체(기관) 대표자              (서명 또는 인)

신풍면장 귀하

<뒷면 계속>

신풍면 주민자치회 위원 신청관련 개인정보처리(수집□이용□제공) 동의서

신풍면 주민자치회 위원 신청인의 모든 개인정보는 「개인정보보호법」에 의하여 안전하게 보관□관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집□이용 동의 (필수)                        예 □    아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

신풍면 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집□이용목적 및 보유□이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집□이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회     사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의 (선택)                       예 □    아니오 □

제공받는 자	공주시, 신풍면 주민자치회, 신풍면 행정복지센터
제공받는 자의 개인정보 이용목적	주민자치회 시범사업 통계수집□정책 개선위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소 등
제공받는 자의 보유□이용 기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2020년     월     일

신청인              (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :