1		난치병 환자 치료비 신청(추천)서

대 상 자 (환 자)	성 명					생년월일						성별
	주 소									연락처 (휴대폰)
가족 및 보호자 인적사항
구 분	성 명		대상자와의 관계	생년월일				건강상태			직 업				월평균 소 득
보 호 자
가 족
〃
〃
〃
환자상태	병 명							발병경위
재 산	부동산		주택 천원(자가, 전세, 월세, 기타: ) 토지 천원(전 ㎡, 답 ㎡, 기타: )
	동 산		임대차보증금 천원, 기타 천원
치료비 소요액	천원				가구원수		명			소득인정액			원
충청남도 사회복지기금설치 및 운용 조례 및 같은 조례 시행규칙 제3조의 규정에 따라 난치병 환자 치료비를 지원받고자 위와 같이 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(성명) (인/서명) 보호자(성명) (인/서명) 위 사람을 충청남도 난치병 환자 치료비 지원대상자로 추천합니다. 2020년 월 일 ○ ○ 시장‧군수 인 충청남도지사 귀하
첨부서류 : 의사 진단서(소견서) 1부, 개인정보제공동의서 1부, 검토의견서 1부, 건강보험료 납부영수증(최근 3개월) 등 소득증명서류, 가족관계증명서류 ※ 행복e음 등으로 확인 가능한 경우 불요

개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서
성 명		주민번호	-
본인은 충청남도 사회복지기금 지원 난치병 치료 대상자 수요조사 및 선정과 관련, 개인정보보호법제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 충청남도는 동 민원의 접수 및 처리를 위해 민원접수수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.(필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 주민등록번호) 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 난치병 환자 치료비 지원 대상자 선정 및 지원 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 치료비 지원을 위해 필요한 기간 동안 - 보존사유 : 난치병 환자 치료비 지원 대상자 선정 및 지원업무 수행 나. 폐기시기 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 고유식별정보 수집 동의 】 ○ 충청남도는 민원의 접수 및 처리를 위해 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.(난치병 후원기금 지원 난치병치료 대상자 선정 및 지원)
고유식별정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다 - 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호 - 정보의 이용 목적 : 난치병 환자 치료비 지원업무 수행을 위한 기초자료로 활용 - 보유 및 이용기간 : 지원 종료 시까지
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2		검토의견서

환  자

(보호자)

생년월일

질병명

(질병코드)

치료비 소요액

생  활  실  태

성별

지원 신청액

○○○

(○○○)

2020.01.01.

(  세)

신부전증

( I209 )

○○○천원

◦주택1동, 전 236평,

답 369평, 화물자동차1대

◦농업소득 월 50만원으로

3식구 생활

◦소득인정액이 기준중위소득 80% 이하에 해당됨.

남/녀

발병일

.  .  .

○○○천원

<현    황>

○ 지원대상 질병여부 : 난치병 환자 치료지 지급 대상에 적합

○ 거주기간 등  :     년      월 거주로 적합

○ 타기관 지원대상 질병여부 및 치료비 소요액 : 보건소 OOO의료비 지원대상

○ 현재상태

- ○○○는 현재 ○○○병원에서 월 1～2회 외래 진료를 받고

있으며 매월 ○○여만원의 치료비가 소요된다는 병원측의 소견임

(향후 지속적인 내과적 약물치료 및 경과 관찰 필요)

○ 생활수준 : 적합(국민기초생활보장 수급자, 기준중위소득 80%등 기재)

○ 치료비 부담 능력

- ○○○은 치료비와 입원비 등으로 약 ○○○천원의 부채가 있으며

국민기초생활보장수급자로 월 ○○만원의 치료비를 부담하기 어려운

(불가능 한) 실정

(단위 : 천원)

치료비 소요액	타기관 지원(가능)액	본인부담액	비고
	ooo에서 천원

<검토의견>

○ 년 월 일 ○○○의 신장을 이식받아 수술을 하였으나 거부 반응으로 신부전증이

재발하여 치료를 받고 있는 상태로 본인(보호자)의 부담능력이 없어 ○○○천원

지원 필요

3		난치병 환자 치료비 지급 신청(청구)서

충청남도 난치병 치료비 지급신청서
신청인 (환 자)	성 명				생년월일
	주 소
	연락처
보호자	성 명					생년월일
	주 소							신청인과의 관 계
	연락처		, 휴대전화( )
치료기관	(병원,의원) 과				소재지
치료일자	입 원		년 월 일 ～ 년 월 일까지 ( 일)
	외 래		년 월 일 ～ 년 월 일까지 ( 일)
치료비신청액 (본인부담금)		원		입금계좌			은행 예금주( ) 계좌번호 :
본인은 난치병 환자 치료비 지원 대상자로 결정되어 치료비를 지급 받고자 위와 같이 신청합니다. 2021년 월 일 신청인(성명) (인/서명) 보호자(성명) (인/서명) 충청남도지사
첨부서류 : 치료비 계산서・영수증(원본), 입퇴원 확인서(입원치료시), 입금통장사본(본인)