(서식 1)

2021년 「사랑의 인술사업」대상자 신청(추천)서
대상자 (환 자)	성 명						생년월일 (성별)
	주 소
	진료대상종목						치료비 소요액
	연락처	대상자					희망병원
		보호자
가족 및 보호자 인적사항
구 분	성 명		본인과의 관 계		연 령	건강상태		직 업		월 평균소득
보 호 자
가 족
〃
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〃
환자상태
재 산	부동산		주택 천원(자가, 전세, 월세, 기타: ) 토지 천원(전 ㎡, 답 ㎡, 기타: )
	동 산		임대차보증금 천원, 기타 천원
	생활수준 (최종결과)
본인은 「사랑의 인술사업」 대상자로 수술・치료 지원을 받고자 위와 같이 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(성명) (인/서명) 보호자(성명) (인/서명) 위 사람을 「사랑의 인술사업」 지원대상자로 추천합니다. 2020년 월 일 공주 시장 인 충청남도지사 귀하
※ 협약병원 : 단국대학교・건양대학교병원, 베스티안 우송병원

※ 협약병원 외 희망병원을 기재하셔도 됩니다.

개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서
성 명		주민번호	-
본인은 충청남도 사회복지기금 지원 사랑의 인술사업 대상자 수요조사 및 선정과 관련, 개인정보보호법 제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 충청남도는 동 민원의 접수 및 처리를 위해 민원접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집 하고 있습니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 주민등록번호) 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 충청남도 사회복지기금 지원 사랑의 인술사업 대상자 선정 및 지원 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 치료비 및 시술비 지원을 위해 필요한 기간 동안 - 보존사유 : 사랑의 인술사업 대상자 선정 및 지원업무 수행 나. 폐기시기 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기
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