【붙임1】

‘21년 제1단계 공공근로 및 제1차 맞춤형일자리 사업 신청서    (앞면)

접수번호
성 명							남, 여	주민등록번호				-
주 소								연락처
주요이력사항	세대주		①해당 ②해당없음					컴퓨터관련학과 및 자격증 *DB지원자에 한함			학과:
	부양가족 (*세대인원)		인 (* 인)								자격증:
	취업관련		①실직 ②미취업					실업기간			년 월
	전직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, (기타 : )
희망 사업	① ② ③ *사업유형 : DB구축, 서비스지원, 환경정화
공무원가족 여부				①미해당 ② 해당(사립학교 교직원 포함)
과거 유사 재정지원 일자리사업 참여여부				참여사업명		①				②			③
				참 여 기 간		20 . . .~20 . . .				20 . . .~20 . . .			20 . . .~20 . . .
기타사항				* 희망근무지, 개인건강 등
인적 사항 주민등록세대원 모두기재		관계			성명				주민등록번호						비고
		본인
		(피)부양자
※주민등록등본상 세대기준으로 기재하고, 이 경우 건강보험료 및 연금재산 조회 대상자를 기재 ※부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사, 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면) ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2020 년   월    일   신청인   성명 :               (날인/서명)

(뒷면)

공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여「고용정책기본법」제13조의 2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목

구분	개인정보	비고
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호
	(가구원) 성명, 주민등록번호
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부
	(본인 및 가구원) 건강보험료

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템 등 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 여성가족부, 보건복지부, 국민건강보험공단, 한국고용정보원, 국세청, 국가보훈처, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 공무원 가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 국민연금(수혜여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인
	배우자