『열린 시장실』민원 상담 신청서

신청일자			접수번호
신 청 인	성 명		연 락 처
	주 소
민원내용
요구사항
기 타	관련부서 등

☞ 개인정보 보호법 제15조 및 제16조 의거「개인정보 수집 ․ 이용」동의가 필요합니다. 뒷면 동의서 확인 ․ 작성 부탁드립니다.

『열린 시장실』운영 관련 개인정보 수집‧이용 동의서

민원 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 민원내용	열린시장실 민원 접수․처리․사후관리	열린시장실 운영 기간

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 민원처리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(    예       /      아니오    )

년     월     일

본인    성 명               (서명 또는 인)

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