■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제3호서식] <신설 2016. 4. 27.>
문화이용권			[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전 [ ]합산 [ ]비밀번호 변경 [ ]해지					위임장
수임자 (대리인)		성 명				전 화 번 호
		생년월일				위임자와의 관계
		주 소
위임자 (신청인)	1	성 명				전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	2	성 명				전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	3	성 명				전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	4	성 명				전 화 번 호
		생년월일
		주 소
	5	성 명
		생년월일
		주 소
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항, 제4조, 제5조 및 제6조에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전, [ ]합산, [ ]해지,[ ]비밀번호 변경 신청을 위임합니다.
년 월 일					위임자 1		(서명 또는 인)
					위임자 2		(서명 또는 인)
					위임자 3		(서명 또는 인)
					위임자 4		(서명 또는 인)
					위임자 5		(서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]