서식 1		생활지원비 지급신청서

충청남도 민주화운동 관련자 생활지원비 지급신청서								처리기간
								30일 이내
관 련 자	성 명		생년월일
	관 련	□ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5.18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정
	구 분	□사망 □부상 □기타	주 소
수 급 자	성 명		생년월일				관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
수급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 민주화운동 관련자 생활지원비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하
첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 또는 5.18민주유공자증(증서) 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 *미발급은 미첨부사유 해당 안됨 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서
증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항	◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 (미첨부 사유: )
확 인 자	소속 직급 성명 (서명 또는 인)

서식 2		장제비 지급신청서

충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서								처리기간
								10일 이내
관 련 자	성 명		생년월일
	관 련	□ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5.18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정
	구 분	□사망 □부상 □기타	주 소
수 급 자	성 명		생년월일				관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
수급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하
첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서
증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항	◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호
확 인 자	소속 직급 성명 (서명 또는 인)

서식 3		지급 변동 신고서

충청남도 민주화운동 관련자 생활지원비 지급 변동 신고서

관 련 자	성 명		생년월일
	주 소
수 급 자	성 명		생년월일		관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신 고 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
신고사유	사망, 민주화운동 관련자 및 유족 자격상실, 기타( )
본인은 상기와 같이 충청남도 민주화운동 관련자 생활지원비 지급 변동 사유가 발생에 따라 변동 사항을 신고합니다. 20 . 신고인 (인 또는 서명)
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하

서식 4		개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 충청남도 민주화운동 관련자 지원사업 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
민주화운동 관련 여부(유형) 등 선정 관련 사항	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예,   아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

수급자와의 관계	성 명	수급자와의 관계	성 명
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하

서식 5		이의신청서

충청남도 민주화운동 관련자 생활지원비 지급 이의신청서					처리기간
					10일 이내
신 청 인	성 명		수급자와의 관 계
	주 소	(☏ )
결정 통지 받은 일자	20 . . .
이의신청 사유
충청남도 민주화운동 관련자 생활지원비 지급 관련 이의신청서를 위와 같이 제출합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하
첨부서류. 이의신청 증빙서류 1부
처리기간 안내	처분을 받은 날로부터 7일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며 이의신청을 받은 보장기관의 장은 이의신청서를 접수한 날로부터 10일 이내에 처리합니다.

서식 6		위임장

위 임 장

위임 받는자	성 명		생년월일		위임인과의 관 계
	주 소	(☏ )
위임자	성 명		생년월일		관련자와의 관 계
	주 소	(☏ )
위임하는 내용
본인은 관련 내용을 위와 같이 위임합니다. 20 . .
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하
첨부서류 위임인의 인감증명서 1부(또는 본인서명사실확인서 1부.)

서식 7		선순위 유족 지정협의서

선순위 유족 지정협의서

선순위 유족으로 지정된 사람		성 명		생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
협의자	1	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	2	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	3	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	4	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
	5	성 명	(인)	생년월일		관련자와의 관 계
		주 소	(☏ )
본인들은 위의 사람을 선순위 유족으로 지정하도록 협의하였습니다. 20 . .
충청남도지사 (○○○시장·군수, ○○○읍·면·동장) 귀하
첨부서류 협의자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부.