서식 1

일반농기계(자체사업) 지원 신청서

신 청 자	성 명 (법인명)					생년월일 (법인번호)		55.5.5(남, 여)
	주 소
	연락처 (대표자)
경작 및 증빙현황	GAP 인증여부	인증서 사본		공공비축 출하량					읍면동 확인
	친환경재배	ha	인증구분		인증서 사본		인증번호
	농산물 판매실적	출하증명서		세대원 수					읍면동 확인
	여성 단독 농업인 여부	여, 부		기 타 (전년도 후순위자)					후순위 1 읍면동 확인
신청내용	신청기종	기종명		구입처					구입단가
사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 위와 같이 사업을 신청합니다. 2021. . . 신청자 □ 공주시장 귀하

❖ 경작 및 증빙서류를 제출하지 않거나 거짓으로 작성할 경우 사업에서 제외되거나

후순위 처리됨.