서식 1

충남쌀 생산비 절감 자율사업 지원 신청서

신 청 자	성 명 (법인명)					생년월일 (법인번호)		(남, 여)
	주 소
	연락처 (대표자)
경작 및 증빙현황	GAP 인증여부	인증서 사본		공공비축 출하량					읍면동 확인
	친환경재배	ha	인증구분		인증서 사본		인증번호
	쌀전업농			세대원 수					읍면동 확인
	여성 단독 농업인 여부	여, 부		기 타 (전년도 후순위자)					후순위 1 읍면동 확인
신청내용	신청기종	기종명		구입처					구입단가
사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 위와 같이 사업을 신청합니다. 2021. . . 신청자 □ 공주시장 귀하