별지 1호

(앞쪽)

충청남도 농어민수당 지급신청서 (농업인용)

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구분

(✔체크)

경영주         (   )

경영주외 농업인 (   )

배우자

성명

주민등록번호

구 분

농업 소재지

주요품목

규  모

농 업

(㎡)

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 생년월일 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)

(앞쪽)

별지 2호

충청남도 농어민수당 지급신청서 (임업인용)

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구분

(✔체크)

경영주         (   )

경영주외 농업인 (   )

배우자

성명

주민등록번호

구 분

농업 소재지

주요품목

규  모

임 업

(㎡)

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 생년월일 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

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관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)

(앞쪽)

별지 3호

충청남도 농어민수당 지급신청서 (어업인용)

신청인

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경영주         (   )

경영주외 어업인 (   )

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주민등록번호

구 분

어업 소재지

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규  모

어 업

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 생년월일 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)