청년농어업인 영농(Young 農)바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	우편번호 (5자리)			주 소				전화
								(핸드폰)
	성 명			주민번호				겸업 여부
< 카드 발급 희망 지점 선택 (1개소) >
지점명			주소								선택 ∨
NH농협은행 공주시지부			웅진로 147(중동 180)								□
NH농협은행 공주대지점			공주대학로 56(신관동 182)								□
NH농협은행 공주시청(출)			봉황로 1(봉황동 319)								□
※ 반드시 1개소만 선택 ∨ 체크 / 선택한 지점에서만 카드 발급 가능
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부
		정보의 수집‧이용 목적			청년농어업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민번호, 직업 금융기관 계좌번호, 영농규모, 공무원(공공기관 근무자) 확인 등
		개인정보 보유 및 이용기간			2021. 01. ∼ 2025. 12. <보유기간 경과시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「충남 청년농어업인 영농(Young農)카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 2021. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 청년농어업인(신청인) : 성명 (서명인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 청년농어업인 영농바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 신분증 ※ 신청인 본인이 공무원(공공기관 근무자)으로서 복지서비스 수혜를 받는 경우 지원 불가
읍․면․동 확인내용							확 인 자
▪ 주소 및 도내 전입 확인 : 여( ), 부( )							직		(서명)
▪ 청년농어업인 지원연령기준 충족 여부 : 여( ), 부( )
▪ 경영체 확인 여부 : 여( ), 부( )
▪ 여성농어업인 행복바우처 지원 여부 : 여( ), 부( )
							성 명
▪ 문화누리카드 지원 여부 : 여( ), 부( )
▪ 신청인 본인 공무원(공공기관 근무자) 해당 여부 : 여( ), 부( )