별지 1호

(앞쪽)

충청남도 농어민수당 지급신청서 (농업인용)

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구분

(✔체크)

경영주         (   )

경영주외 농업인 (   )

배우자

성명

주민등록번호

구 분

농업 소재지

주요품목

규  모

농 업

(㎡)

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)

(앞쪽)

별지 2호

충청남도 농어민수당 지급신청서 (임업인용)

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구분

(✔체크)

경영주         (   )

경영주외 농업인 (   )

배우자

성명

주민등록번호

구 분

농업 소재지

주요품목

규  모

임 업

(㎡)

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)

(앞쪽)

별지 3호

충청남도 농어민수당 지급신청서 (어업인용)

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구분

(✔체크)

경영주         (   )

경영주외 어업인 (   )

배우자

성명

주민등록번호

구 분

어업 소재지

주요품목

규  모

어 업

본인은 「충청남도 농어민수당」지급을 위한 신청서를 제출하며, 안내사항에 따른 개인정보의 수집 및 활용 동의서와 지급대상자 선정을 위한 붙임서류를 제출합니다.

□ 공동 동의사항/ 확인사항

경영체등록 증명원
개인정보 수집 및 활용동의서			종합소득금액증명원

□ 지급방법

농협 선불카드		공주페이(본인명의 휴대폰)

□ 추가확인사항(※복지급여 해당자만 체크)

농어민수당 지급 동의서

붙임 : 종합소득금액 증명원 1부(`20년 공익직불금 수령자 생략가능)

년     월     일

신청인 :               (서 명)

공주시장 귀하

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의, 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명)로 동의하지 않을 경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.     □ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.                              □ 동의    □ 동의안함

□ 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관, 국세청 등에 제공될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.                        □ 동의    □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.                           □ 동의    □ 동의안함

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물

관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

년	월	일

신청인	(서 명)

별지 4-1호

충청남도 농어민수당 00마을위원회 심의서

일 시			2021. 00. 00.(0) 00:00 ~ 00:00
장 소
심의위원			총 0명 구성원 중 명 참석
안건 및 심사결과
안건	2021년 농어민수당 지급대상자 확인
심사결과	- 00마을 신청자 000명 중 000명을 ‘20년 농어민수당 적격 대상자로 확인하고 읍면동사무소에 제출하기로 결정 - 신청자 중 제외대상 : 00 명
위와 같이 심사 함. 2021. 00. 00. 충청남도 00시군 00읍면동 00마을 농어민수당 위원회
직 위		성 명		서 명	직 위	성 명	서 명
위원장					위 원
위 원					위 원
위 원					위 원

별지 4-2호

충청남도 농어민수당 적격여부 개인심사표 (마을위원회)

연번	성 명	주 소	적격여부	제외사유	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

별지 5호

번호 제        호

지급대상 제외 통보서

신청인	성명		주민등록번호
	주소		전화번호
제외사유

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」제11조 규정에 의하여 충청남도 농어민수당 지급 대상자에서 위와 같은 사유로 제외되었음을 통보합니다

년      월      일

00읍‧면‧동장

[인]

* 위 내용에 이의가 있는 경우 10일 이내에 이의신청 하시기 바랍니다.

별지 6호

지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명		주민등록번호
	주소			전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 사유
충청남도 농어민수당 지원사업의 보조금 지급대상에서 제외된 사항에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 이의신청자 (인) ○○ 읍면동장 (귀하)
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류를 첨부

충청남도 농어민수당 승계 수령 신청서

□ 지급대상자

성 명
주민등록번호
주 소
연 락 처

□ 승계대상자

성 명		관계		대리 수령 사유
주민등록번호				예) ○○○ 신청인이 0000년 00월 00일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

상기 지급대상자는 2021년 충청남도 농어민수당 지급대상자로 선정

되었으나 위와 같은 사유로 수령이 불가함에 따라 붙임 증빙서류를

포함하여 승계 기준을 충족한 본인이 수령하고자 신청서를 제출합니다.

년     월     일

승계자             (서 명)

〇〇읍면동장 귀하

※ 붙임서류: 승계대상자임을 증명하는 서류   * 시행지침 승계자 요건 확인 필

- 주민등록등본, 가족관계증명서, 병원입원 등 불가피한 사유로 수당 수령이 불가능

함을 증명하는 서류(뇌사판정서, 병원 입원확인서, 읍면동장 확인서 등)

별지 7-1호

별지 7-2호

충청남도 농어민수당 수령 승계 확인대장

연번	지급대상			승계대상			승계사유	적격 여부
	성명	생년월일	법정리	성명	생년월일	관계

충청남도 농어민수당 승계 확인서

□ 지급대상자

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

□ 승계대상자

성 명		관계		대리 수령 사유
생년월일				예) ○○○ 신청인이 0000년 00월 00일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

상기 지급대상자는 20  년 충청남도 농어민수당 지급대상자로 선정

되었으나 위와 같은 사유로 본인 수령이 불가하여 승계하고자 하오니,

승계대상자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

확인자          읍면동장 (직인)

〇〇금융기관장 귀하

별지 7-3호

별지 8호

충청남도 농어민수당 지급 동의서

□ 인적사항 (복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

(서명)	충청남도 농어민수당 연 00만원 지급

상기 본인은 충청남도 농어민수당 지급 신청과 관련하여 충분히 이해

하였고 농어민수당이 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계,

의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격

탈락, 급여 감액 등 기타 불이익 발생하더라도 어떠한 이의제기도 하지

않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인              (서 명)

〇〇시장군수 귀하

별지 9호

충청남도 농어민수당 지급 읍면동장 확인서

담당자	팀 장	부읍면장 (총무팀장)	읍면동장

□ 지급대상자

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

○ 이주기간 : 2020. 00. 00. ~ 00. 00.

□ 확인내용

예) 확인결과 상기인은 부모님 병간호를 위해 00일간(개월)간 00시로 주소지 이전을 하였으며, 주소지를 이전한 기간에도 주기적으로 해당 농지에 방문하여 경작한 사실을 이웃 주민들로부터 확인함. 또한, 해당 이전 지역에서 부동산 구입, 자녀 학교 입학 등 다른 목적으로의 이주는 확인되지 않음

□ 확인결과

예) 상기 대상자 00기간(개월) 동안 00시로 거주지 이전한 사실이 있으나, 확인 결과 충분한 사유가 있고, 영농에 종사한 사실이 있어 충청남도 농어민수당 지급에 있어 타당함을 확인하였기에 지급대상자로 선정하여,  지원하고자 합니다.

별지 10호

충청남도 농어민수당 지급 공동농작업 확인서

□ 지급대상자

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 확인내용

예) 상기인은 지난 00년간 배우자와 함께 농작업에 종사하였으나, 농업경영체 상 경영주 외 농업인으로 등록하지 않아 부득이 농어민수당 지급대상에서 제외되었으나, 공익직불금 등 기타 승계자격이 갖추어져 있는 바 지급대상으로 포함될 수 있도록 요청함

년     월     일

마을위원장              (서 명)

〇〇읍면동장 귀하

별지 11호

농어민수당 지급 확정대상 제출

❍ 소요금액

(단위 : 천원)

대상인원				총 금액	재원구분
계	농업	임업	어업		국비	도비	시군비

❍ 지급확정 대상자 명단(엑셀 파일로 변환하여 제출)

연번	시군	읍면동	마을명(행정리)	성명	생년월일	주소	농업/임업/어업	비고
합계

별지 12호

사업 집행실적 및 정산서

(단위: 명, 천원)

시군 (읍면)	지급계획								지급결과								잔액
	사업량(명)					사업비			사업량(명)					사업비			사업비
	계	농가	전업 축산	임가	어가	계	도비	시군비	계	농가	전업 축산	임가	어가	계	도비	시군비	계	도비	시군비
계