[개인정보 수집제공 동의문] 업소 관리자가 작성하여 업장내 게시 및 이용자에 안내

개인정보 수집·이용 제공 동의서

은 감염병 예방 및 감염전파를 차단하기 위한 보건복지부의

정책에 따라 이용자의 개인정보를 수집·이용·제3자 제공합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집이용

항 목	수집목적	보유기간
방문날짜, 방문시각, 전화번호	감염병 예방 전파의 차단 및 역학조사	4주

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 시설을 이용 할 수 없습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

제공받는기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
질병관리본부	감염병 예방 및 전파의 차단을 위한 역학조사	방문날짜, 방문시각, 전화번호	역학조사 종료 후 파기

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 당 시설을 이용 할 수 없습니다.

[이용자 수기명부]

날짜	방문시각	개인정보 수집이용 동의(√)	개인정보 제3자제공 동의(√)	거주지 (시군구)	전화번호	비 고
6/25	19:55	√	√	공주시	010-1111-2222	(예시)

연번	연월일	시간	성명	내 용 (소독,환기여부)	관리자확인 (서 명)	비 고
1	8.25.	10:00	홍길동	소독내용기재		(예시)

[시설 소독일지(1일2회이상)

[종사자 점검일지(1일2회)

연번	연월일	시간	성명	연락처	체온(℃)	비 고
1	8.25.	10:00	홍길동	010-1234-5678	36.5	(예시)