<붙임1>

코로나 극복 영림지원 바우처(100만원) 지급신청서
접수번호			접수일시
신청인	성명						주민등록번호
	주소(소재지)						전화번호
농업경영체	등록번호			등록/변경 일자				임야면적(㎡)
				(최조등록) (최종변경)
등록품목	구분	품 목 * 해당 품목에 동그라미 하세요
	버섯류	표고, 송이, 목이, 석이, 능이, 싸리, 꽃송이버섯, 복령
	산나물류	더덕, 고사리, 도라지, 취나물, 참나물, 원추리, 고려엉겅퀴(곤드레), 산마늘, 고비, 어수리, 두릅, 눈개승마(삼나물)
	약초류	삼지구엽초, 삽주, 참쑥, 시호, 작약, 천마, 산양삼, 결명자, 구절초, 약모밀, 당귀, 천궁, 하수오, 감초, 독활, 잔대, 백운풀, 마
	약용류	오미자, 오갈피나무, 산수유나무, 구기자나무, 두충나무, 헛개나무, 음나무, 참죽나무, 산초나무, 초피나무, 옻나무, 골담초, 산겨릅나무, 산사나무, 느릅나무, 황칠나무, 꾸지뽕나무, 마가목, 화살나무, 목단
중복신청 체 크	1. 농식품부 코로나 극복 영농지원 바우처 2. 해수부 코로나 극복 영어지원 바우처 3. 중소벤처기업부 소상공인 버팀목 자금플러스 4. 보건복지부 한시생계지원금 5. 고용노동부 긴급고용안정지원금					□신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함
다음서류 첨부하여 코로나 극복 영림 바우처 지급을 신청합니다. 1. 농업경영체 등록확인서 1부. 2. 2019년 대비 2020년의 버섯류, 산나물류, 약초류에 대한 소득감소 증명서류 1부. 3. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공‧활용 동의서 1부. 4. 코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처 관련 확인 및 동의서 1부,
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 신청자 유의사항 : ①신청자는 「개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공‧활용 동의서」, 「코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처 관련 확인 및 동의서」를 반드시 작성하여 제출, ②바우처는 정해진 용도(카드가 자동으로 인식)에만 사용가능, ③ 정해진 기간내(별도안내) 사용하고, 사용기간 종료 후 잔액은 반납해야 함. ④ 부정수급시 반납 및 제재부과금 최대 500%

<붙임2>

소규모 임가 경영지원 바우처(30만원) 지급신청서
접수번호		접수일시
신청인	성명					주민등록번호
	주소(소재지)					전화번호
농업경영체	등록번호		등록일자				임야면적(㎡)
			(최조등록) (최종변경)
중복신청 체 크	1. 농식품부 코로나 극복 소규모 농가 경영지원 바우처 2. 해수부 코로나 극복 소규모 어가 경영지원 바우처 3. 중소벤처기업부 소상공인 버팀목 자금플러스 4. 보건복지부 한시생계지원금 5. 고용노동부 긴급고용안정지원금				□신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함 □신청함 □신청안함 □수령함
다음서류 첨부하여 소규모 임가 경영지원 바우처 지급을 신청합니다. 1. 농업경영체 등록확인서 1부. 2. 주민등록 등본 1부. 3. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공‧활용 동의서 1부. 4. 코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처 관련 확인 및 동의서 1부.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
※ 신청자 유의사항 : ①신청자는 「개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공‧활용 동의서」, 「코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처 관련 확인 및 동의서」를 반드시 작성하여 제출, ②바우처는 정해진 용도(카드가 자동으로 인식)에만 사용가능, ③ 정해진 기간내(별도안내) 사용하고, 사용기간 종료 후 잔액은 반납해야 함 ④ 부정수급시 반납 및 제재부과금 최대 500%

<붙임7>

이의신청서
신 청 인	성 명		주민등록번호
	주소
	연락처	-
이의신청 안내받은 날짜	2021. . .
이의신청 취지 및 사유 (상세 기재)
상기 본인은 □ 「코로나 극복 영림 바우처」 신청 □ ｢소규모 임가 한시 경영지원 바우처(택1, 해당 항목 체크),」 과 관련하여 미지급 통보에 대해 위와 같은 사유로 이의 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
처리기간 안내
구비서류	이의신청 증빙서류 1부 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부.

<붙임8>

코로나 극복 영림지원 바우처 지급대상 품목
구분	품목명
버섯류	표고, 송이, 목이, 석이, 능이, 싸리, 꽃송이버섯, 복령
산나물류	더덕, 고사리, 도라지, 취나물, 참나물, 두릅, 원추리, 산마늘, 고려엉겅퀴(곤드레), 고비, 어수리, 눈개승마(삼나물)
약초류	삼지구엽초, 삽주, 참쑥, 시호, 작약, 천마, 산양삼, 결명자, 구절초, 약모밀, 당귀, 천궁, 하수오, 감초, 독활, 잔대, 백운풀, 마
약용류	오미자, 오갈피나무, 산수유나무, 구기자나무, 두충나무, 헛개나무, 음나무, 참죽나무, 산초나무, 초피나무, 옻나무, 골담초, 산겨릅나무, 산사나무, 느릅나무, 황칠나무, 꾸지뽕나무, 마가목, 화살나무, 목단

소규모 임가 한시 경영지원 바우처 지급대상 품목
종류	품목명
수실류	밤, 감, 잣, 호두, 대추, 은행, 도토리, 개암, 머루, 다래, 복분자딸기, 산딸기, 석류, 돌배
버섯류	표고, 송이, 목이, 석이, 능이, 싸리, 꽃송이버섯, 복령
산나물류	더덕, 고사리, 도라지, 취나물, 참나물, 두릅, 원추리, 산마늘, 고려엉겅퀴(곤드레), 고비, 어수리, 눈개승마(삼나물)
약초류	삼지구엽초, 삽주, 참쑥, 시호, 작약, 천마, 산양삼, 결명자, 구절초, 약모밀, 당귀, 천궁, 하수오, 감초, 독활, 잔대, 백운풀, 마
약용류	오미자, 오갈피나무, 산수유나무, 구기자나무, 두충나무, 헛개나무, 음나무, 참죽나무, 산초나무, 초피나무, 옻나무, 골담초, 산겨릅나무, 산사나무, 느릅나무, 황칠나무, 꾸지뽕나무, 마가목, 화살나무, 목단
수목부산물류	수액(樹液), 나뭇잎, 나뭇가지, 나무껍질, 나무뿌리, 나무순 등 나무(대나무류를 포함한다)에서 나오는 모든 부산물
관상산림식물류	야생화, 자생란, 조경수, 분재, 잔디, 이끼류
그 밖의 임산물	위 품목 외에 「산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률」 제2조제7호에 따른 임산물로서 목재(목재제품을 포함한다)와 토석을 제외한 품목

<붙임9>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

「개인정보보호법」 제15조에 따라, ｢코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처」 지원신청에 대해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 동의를 구합니다.

o 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자의 지원요건 확인(심사), 중앙부처와 유관기관의 관리시스템 등에 정보제공 및 정책자료로 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

o 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, 계좌정보, 사업자등록번호, 전화번호(휴대번호), 주민등록등·초본, 외국인등록번호, CI코드, 농지소재지, 농업경영체등록정보, 친환경인증정보 등	동의일로부터 5년

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 거부 )

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「개인정보보호법」 제17조에 따라,｢코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처」 지원신청에 대해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 동의를 구합니다.

o 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련기관·단체

- 농림축산식품부, 중소벤처기업부, 고용노동부, 보건복지부, 교육부, 해양수산부, 산림청, 국세청, 지방자치단체, 국립농산물품질관리원, 농림수산식품교육문화정보원, 농협(카드), 기타 지원금 지급 업무 계약 민간업체, 「농업협동조합법」에 따른 조합ㆍ중앙회 및 그 자회사ㆍ농협경제지주회사 등

o 개인정보를 제공하는 목적 : 신청자의 지원요건 확인(심사), 농업경영체등록, 매출증빙 등 관련자료 확인으로 대상자 선정 및 지원비 지급, 확인조사(유사사업 참여 여부), 사후관리 및 보조금 관리에 관한 법률에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복·부정수급 방지를 위해 중앙부처, 지방자치단체에 정보 제공

o 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, 계좌정보, 사업자등록번호, 전화번호(휴대번호), 주민등록등·초본, CI코드, 농업경영체등록정보, 친환경인증정보, 농지소재지 등

o 제공받는 자의 개인정보의 보유·이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

3. 행정정보 공동이용 동의에 관한 사항

o 이용기관 명칭 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련기관·단체

o 이용사무 목적 : 코로나 극복 영림지원/소규모임가 경영지원 바우처 지원 및 사후관리

o 공동이용 행정정보 : 사업자등록번호, 업체명, 주소, 농지 소재지, 대표자정보, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보, 주민등록등·초본, 농촌체험휴양마을 지정서, CI코드, 친환경인증정보, 농업경영체등록정보 등

o 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

4. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처」관련 지원신청에 대해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

o 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

o 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우), CI코드 등

o 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 5년

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 거부 )

※ 기타 고지사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 귀하는 상기 1~4번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보, 고유식별정보 수집·이용, 제3자 제공·활용에 동의합니다.

2021년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

○○시장‧군수  귀하

<붙임10>

코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처 관련 확인 및 동의서

□ 부정수급 금지

- 본인은 코로나 극복 영림지원 바우처/소규모임가 경영지원 바우처 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

-  본인은 사업과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이 있을 경우 지원금 환수 및 「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

- 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 환수 및 「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율(최대)
지원금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	2) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

□ 타부처 유사 지원금 중복수혜 금지

- 본인은 코로나 극복 영림지원 바우처/소규모임가 경영지원 바우처를 신청함에 있어 아래표의 중복수혜금지 대상의 내용을 확인하였으며, 중복으로 수급받지 않을 것임을 확인합니다.

- 만일, 중복으로 수혜한 사실이 밝혀질 경우 지원금액 전액회수에 동의하며, 이에 따른 모든 책임을 부담할 것을 약속합니다.

[중복수혜금지 대상]

기관	명칭
중소벤처기업부	소상공인버팀목자금플러스
보건복지부	한시생계지원금
고용노동부	긴급고용안정지원금
농식품부	코로나 극복 영농 지원 바우처 또는 소규모 농가 경영지원 바우처
해수부	코로나 극복 영어 지원 바우처 또는 소규모 어가 경영지원 바우처

⁎ 농림‧해수부의 종류가 다른 지원금은 중복으로 보지 않음

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

□ 오지급 시 반납 동의

- 본인은 지원받은 코로나 극복 영림지원 바우처/소규모임가 경영지원 바우처를 신청함에 있어 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하면 오지급금 전액을 반납함을 동의합니다.

1. 신청인의 부정확한 정보 입력으로 지원금을 과다 수령한 경우

2. 정보 입력자의 기재 오류로 인해 지원금을 과다 수령한 경우

3. 기타 신청인이 해당 지원금을 과다 수령한 경우

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

□ 제출서류 사실관계 확인

- 본인이 코로나 극복 영림지원/소규모 임가 경영지원 바우처를 지원받기 위하여 제출한 ①신청서와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 ②증빙서류는 모두 거짓이 없음을 확인합니다.

- 만약, 위 ①, ②서류에 거짓이 있거나, 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인되는 경우, 지원금 환수 및 「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」등에 의거 5배 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

동의여부 확인  ( □ 동의  □ 미동의 )

상기 본인은 위 내용에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 코로나 극복 영림지원 바우처의 신청 및 지원이 불가합니다.

위의 사항을 확인하며 동의합니다.

2021년       월      일

동의 및 확인자                (인, 서명)

공주시장‧군수  귀하

<붙임11 : 바우처 사용 가능한곳>

※ 인터넷 상거래(PG) 결제는 불가

유형(업종코드)	사용 가능 업종
여행업(11)	고속버스, 철도, 여객선, 택시, 택시회사, 렌트카, 기타교통수단
가구(30)	일반가구, 철제가구, 기타가구
가전제품(31)	가전제품, 냉열기기, 기타전기제품
주방용품(32)	주방용구, 주방용식기, 정수기, 기타주방용구
연료판매(33)	주유소, LPG, 연탄판매, 유류판매, SK주유소, SK가스충전소, GS주유소, 현대정유오일뱅크, 쌍용S-oil주유소, 인천정유주유소 GS가스충전소, 현대정유가스충전소, 쌍용S-oil가스충전소, 인천정유가스충전소, 기타연료
유통업영리(40)	대형할인점, 편의점, 슈퍼마켓, 연쇄점, 보훈매점, 복지매점, 농축수산가공품, 농협식품점, 기타쇼핑점, 기타유통업
유통업비영리(41)	공무원연금매점, 농축협직영매장, 농협하나로클럽, 사원매점, 구내매점, 농수축협직판, 대우사내판매, 기타비영리유통
의류(42)	정장(남성), 정장(여성), 아동의류, 양품점, 내의판매점, 와이셔츠/타이, 캐쥬얼의류, 스포츠의류, 단체복, 맞춤복점, 기타의류
직물(43)	옷감직물, 카페트, 커텐, 천막, 지물, 침구수예점, 혼수전문점, 기타직물
신변잡화(44)	악세사리, 안경, 제화점, 신발, 기념품점, 기타잡화
서적/문구(50)	일반서적, 전문서적, 정기간행물, 출판인쇄물, 교육테이프, 문구용품, 과학기자재, 완구점, 기타서적문구
학원(51)	외국어학원, 기능학원, 컴퓨터학원, 예체능학원, 보습학원, 학습지교육, 대학등록금, 초중고교육기관, 유치원, 유아원, 독서실, 기타교육
사무/통신기기(52)	컴퓨터, 사무기기, 통신기기, 전자(상우회), 기타사무용
자동차정비(61)	자동차시트/타이어, 자동차부품, 윤활유전문판매, 자동차정비, 국산신차직영부품/정비업소, 중장비수리, 카인테리어, 세차장, 주차장, 견인서비스, 기타자동차서비스
의료기관(70)	종합병원, 병원, 한방병원, 치과병원, 신경정신과, 안과, 치과, 의원, 한의원, 치과의원, 기타, 건강진단, 한의원, 한약방 ,제약회사, 약국, 한약방, 조산원, 산후조리원, 동물병원, 건강진단, 기타의료기관 및 기타의료기기
보건/위생(71)	이용원, 미용원, 안경, 화장품, 의료용품, 사우나
음식/음식료품 (80, 83, 84, 85)	일반한식, 갈비전문점, 한정식, 일식회집, 중국음식, 서양음식, 스넥, 위탁급식업, 제과점, 정육점, 농축수산품, 미곡상, 기타음료식품, 홍삼제품, 인삼제품, 기타건강식
건축/자재(90)	보일러펌프, 건축요업품, 조명기구, 페인트, 유리, 목재·석재·철물, 인테리어, 기타건축자재
용역서비스(91)	보관창고업, 화물운송, 사무서비스, 공공요금, 공공요금/대상
수리서비스(92)	레져용품수리, 가정용품수리, 신변잡화수리, 사무통신기기수리, 세탁소, 기타수리서비스
농업/공구(96)	농기계, 비료/농약/사료/종자, 기타농업관련
광학제품, 기타(34, 99)	사진관, 기계공구, 비영리, 비영리/비대상

<붙임12 : 「공공재정환수법」시행에 따른 부정수급 환수 등 처리기준 안내>

< 「공공재정환수법*」 시행에 따른 부정수급 환수 등 처리기준 안내 >

*공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률

ㅇ (개요) 공공재정환수법 및 동법 시행령(‘20.1.1)의 적용을 받는 코로나 극복 영림지원 바우처, 소규모 임가 한시경영지원 바우처*의 부정수급 처리기준 관련 내용 안내

* 동 법은 중앙행정기관을 포함한 모든 공공기관 소관의 공공재정지급금(보조금‧보상금‧출연금, 그 밖에 상당한 반대급부를 받지 아니하는 금품 등)을 대상으로 함

ㅇ (부정청구 등의 금지) 누구든지 허위청구, 과다청구, 목적외사용, 오지급으로 공공
재정에 손해를 입히거나 이익을 얻는 일체의 행위를 금지함

* 허위청구: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 공공재정지급금을 청구할 자격이 없는데도공공재정지급금을 청구하는 행위

* 과다청구: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 공공재정지급금보다 과다하게 공공재정지급금을 청구하는 행위

* 목적외 사용: 법령·자치법규나 기준(기준‧규정‧사규 등 포함)에서 정한 절차에 따르지 아니하고 정해진 목적이나 용도와 달리 공공재정지급금을 사용하는 행위

* 오지급: 그 밖에 공공재정지급금이 잘못 지급된 경우

ㅇ (부정이익 환수 처분) 부정청구 등이 있는 경우 부정이익과 이자*를 환수

* 이자는 부정이익 가액에 「국세기본법 시행령」제43조의3제2항에 따른 이자율(연 1천분의21)을 곱하여 산정한 금액을 말하며, 이자의 계산 기간은 부정청구등이 발생한 달부터 환수처분의 통지를 한 날이 속하는 달의 직전 달까지의 개월 수

ㅇ (제재부가금의 부과) 부정청구의 경우 제재부과금을 아래 기준에 따라 부과‧징수

* (허위청구) 5배, (과다청구) 3배, (목적외 사용) 2배

ㅇ (제재부가금의 적용배제) ① 환수금액에서 이자를 제외한 금액이 100만원 이하인 경우, ② 제재부가금 부과‧징수에 드는 비용이 부과·징수하려는 제재부가금보다 큰 경우 등 제재부가금 부과 실익이 크지 않다고 인정되는 경우 등

ㅇ (제재부가금의 감면)

① 면제: 1) 행정절차법 제21조제1항에 따른 사전통지(또는 환수처분 통지) 전에 자진신고하고 부정이익금을 모두 반환한 경우 2) 부정청구 등이 행정청의 과실 등 부정수익자의 책임 없는 사유로 인한 것으로 인정되는 경우

② 감경: 부정청구등이 부정수익자의 사소한 부주의나 오류 등 과실로 인한 것으로 인정되는 경우 산정된 제재부가금의 1/2 범위에서 감경 가능

③ 면제‧감경: 제재부가금 부과 전 또는 부과 이후에, 다른 법률에 따라 벌금·과료, 몰수·추징, 과징금 또는 과태료*(이하 과태료등)을 받은 경우 제재부가금을 감경·면제

ㅇ (가산금 및 체납처분) 납부기한까지 부정이익 및 제재부가금을 완납하지 않으면 가산금 징수, 체납처분(독촉 및 국세체납처분의 예에 따라 징수 가능)

ㅇ (적용례) ‘20. 1. 1. 이후 최초로 지급된 공공재정지급금에 대한 부정청구부터 적용

* (예시) 매월 지급받아온 공공재정지급금의 부정청구가 2020. 3월에 적발된 경우 ⇒ ‘19. 12. 31.까지 지급된 공공재정지급금을 제외하고 2020.1.1. 이후 지급된 공공재정지급금이 부정이익에 해당

ㅇ (기타사항) 기타 상세한 내용은 공공재정환수법, 동법 시행령 및 매뉴얼 참고

<붙임 13> 출하실적증명서 (필요 시)

2019년 출하실적 증명서

신청인	성명		생년월일
	주소		전화번호

상기인의 출하실적을 다음과 같이 확인합니다.

-   다   음   -

가. 출하기간 : 2019년   월   일 ~ 2019년   월   일

나. 출하품목 :

다. 용    도 : 코로나 극복 영림지원 바우처 신청

다. 출하실적

품 목	수 량	금 액(원)	수령인 이름
합계

년   월   일

상     호 :                       (인)

성     명 :

사업자등록번호 :

주     소 :

전화 번호 :

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

2020년 출하실적 증명서

신청인	성명		생년월일
	주소		전화번호

상기인의 출하실적을 다음과 같이 확인합니다.

-   다   음   -

가. 출하기간 : 2020년   월   일 ~ 2020년   월   일

나. 출하품목 :

다. 용    도 : 코로나 극복 영림지원 바우처 신청

다. 출하실적

품 목	수 량	금 액(원)	수령인 이름
합계

년   월   일

상     호 :                       (인)

성     명 :

사업자등록번호 :

주     소 :

전화 번호 :

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

<붙임 14> 거래확인서(예시) (※통장거래내역서로 증빙하는 경우)

2019년 거래확인서

상호(출하처)	사업자번호	연락처	거래은행명	입금자명	서명

* 통장입금내역에 표시된 입금자별로 모두 확인을 받아야 인정

본인은 상기 업체에 납품하고 그 대금을 위와 같이 입금받은 사실을 출하처별로 확인받아 제출합니다.

년    월      일

신청자:                      (인)

※ 코로나 극복 영림지원 바우처 신청시 매출증빙을 통장입금내역으로 제출함에 따라 출하대금 입금여부를 확인하기 위한 것으로 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

2020년 거래확인서

상호(출하처)	사업자번호	연락처	거래은행명	입금자명	서명

* 통장입금내역에 표시된 입금자별로 모두 확인을 받아야 인정

본인은 상기 업체에 납품하고 그 대금을 위와 같이 입금받은 사실을 출하처별로 확인받아 제출합니다.

년      월      일

신청자:                      (인)

※ 코로나 극복 영림지원 바우처 신청시 매출증빙을 통장입금내역으로 제출함에 따라 출하대금 입금여부를 확인하기 위한 것으로 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

<붙임 15> 주 거래처 거래 확인서

주 거래처 거래(매수) 확인서

경영주 성명	홍길동
임야 소재지	충청북도 금산군 OO면 OO리
품목 종류	□ 산나물 □ 버섯 □ 약초류, □ 약용류
품목명
매수금액	’19년 ( 원) ’20년 ( 원)

본 사업체는 위 사람으로부터 2019년과 2020년에 각각 위와 같은 금액으로 해당 품목을 매입하였음을 확인합니다.

년      월      일

상     호 :                       (인)

성     명 :

사업자등록번호 :

주     소 :

전화 번호 :

※ 코로나 극복 영림지원 바우처 신청시 매출증빙을 주거래처 증빙으로 하기 위해 주거래처의 임산물 매수 감소분을 확인하기 위한 것으로 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

<붙임 16> 축제 취소 확인서(예시)

2020년 축제 취소 확인서

□ 산나물 □ 버섯 □ 약초류 □ 약용류

※ 산나물, 버섯, 약초류 관련 축제만 해당

□ 축제명 :

□ 품목명 :

□ 개최시기(’19년 이전) :

우리 지역에서 상기 품목의 판매 증진을 위해 개최하던 □ 산나물 □ 버섯 □ 약초류  □ 약용류축제가 코로나19 확산으로 인해 취소되었음을 확인합니다.

년      월      일

기 관 명 :

부 서 명 :

담당 공무원 성명 :                (인)

전화 번호 :

※ 코로나 극복 영림지원 바우처 신청시 2020년 산나물류, 버섯류, 약초류, 약용류 관련 축제 취소를 확인하기 위한 것으로 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 「형법」 제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있습니다.

<붙임17> 코로나로 인한 임산물 생산임가 매출감소 의견서(예시)

* 의견서 작성시 주요 품목, 매출감소 사유, 매출감소 추정 비율 및 금액을 명시

* 이장은 혼자 서명하면 되고, 이장이 아닌 경우 2인 이상의 지역주민이 서명해야 함

코로나로 인한 임산물 생산임가 매출감소 의견서
농업경영체 등록번호
경영주 성명			홍길동
산림경영 지역			충청북도 금산군 OO면 OO리
위 사람은 (산양삼)을 주로 재배하는 농업경영체 경영주이나 코로나19로 인하여 (지역축제가 취소되고, 사람의 이동이 제한되어 매장을 찾는 사람이 줄어들면서) 총 매출이 (약 00% 이상 줄어들어 0백만원 이상의 손실) 발생한 것으로 추정됩니다. o 판단근거 : 이웃에 거주하여 해당 품목의 생산‧판매에 관해 자주 논의하고 있어 상황을 잘 알고 있음 2021. 6.
구분	성명	주소		연락처	서명/날인
이장
주민
주민