특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 [보호자, 학교→ 교육지원청]

서식1

특수교육대상자 진단·평가 의뢰서
접수번호		-
대상자		성 명				장애유형						성별				남 , 여
		도로명 주 소								생년월일
		소속학교								학년반
		배치 유형 (○표시)		일반학교의 일반학급						거주지 근거리 학교		1
				일반학교의 특수학급								2
				특수학교								3
		비고
보호자		성 명									대상자와의 관계		대상자의 ( )
		도로명 주 소									전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 동법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 (인) ( )학교장 (인) 충청남도공주교육지원청교육장 귀하
					(절취선)
특수교육대상자 진단·평가 의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소속			학생명								성별				비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명						년 월 일
충청남도공주교육지원청교육장 (인)

◎ 진단·평가의뢰서를 공문으로 접수할 경우 공문으로 접수증을 대체함

특수교육대상자 진단·평가를 위한 기초 조사서 [보호자, 학교장]

서식2

진단·평가를 위한 기초 조사서
작성자		(인)		작성일자		년 월 일
학생	소 속	학교 학년 반				학생명:
	생년월일		성별			연 락 처:
	도로명주소 (현거주지)	*
장애 사항 및 건강 상태	장애사항	장애유형(의심되는 장애유형) : 장애등급 :
		장애원인 :
	건강상태	※ 과거에 앓았던 질병이나 지금 치료 중인 질병(치료중인 병원 등)에 대해 자세히 기록해 주시고, 특이체질, 학생건강상태에 대하여 구체적으로 기록해 주세요.
기초 학력 정도 (구체적 으로 기술)	국어 (읽기 및 쓰기)
	수학
사회성 (구체적 으로 기술)	행동특성 및 성격, 사회성, 또래와의 관계
특수 교육 요구 내용	특수교육 (배치, 통합, 기타)
	진로 및 직업교육
	특수교육 관련서비스 (치료지원, 보조인력, 보조공학기기 등)
학부모 의견
담임교사 의견
진단·평가 의뢰 이유 및 종합의견

개인정보 수집 및 이용 동의서

서식3

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 취소를 위한 개인정보 수집·이용은 특수교육대상자의 원스톱 교육지원과 특수교육 현황 관리에 있으며 개인정보의 유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법에 따라 최소한의 개인정보를 수집합니다.

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[개인정보 수집･이용에 대한 동의]

수집·이용 목적	수집한 개인정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.
항목	성명(학생, 보호자, 담당 교사), 생년월일, 성별, 소속 학교, 학년, 연락처(보호자, 담당 교사), 현재 특수교육대상자 여부
보유기간	수집된 개인정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.
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☞ 위와 같이 개인정보 수집𐤟이용에 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

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수집·이용 목적	수집한 민감정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.
항목	장애종별, 장애등급, 건강상태(병명 등, 건강장애 영역만 해당)
보유기간	수집된 민감정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.
※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 특수교육과 관련 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.
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		동의함 □		동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 따라 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년  ○월 ○일      성명 :           (인)

(만 14세 미만인 학생) 법정 대리인 :           (인)

충청남도공주교육지원청교육장 귀하