여성농어업인 행복바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	성 명			주민번호						연락처
	주 소		공주시 (우편번호: )							겸업 여부		전업농 □ 겸업농 □
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모			소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모			어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회(영업본부 ·시‧군 지부·지점), 지역 농·축협
	정보의 수집‧이용 목적			여성농어업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
	개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민번호, 직업, 금융기관 계좌번호, 영농규모, 공무원(공공기관 근무자) 확인 등
	개인정보 보유 및 이용기간			2021. 01. ∼ 2025. 12. <보유기간 경과 시 파기>
< 카드 발급 희망 지점 선택 (1개소) >
지점명		주소			선택 ∨	지점명		주소					선택∨
NH농협은행 공주시지부		웅진로 147(중동 180)			□	신풍농협 본점		신풍면 신풍길 80-1					□
NH농협은행 공주대지점		공주대학로 56(신관동 182)			□	반포농협 본점		반포면 반포초교길 36-8					□
NH농협은행 공주시청(출)		봉황로 1(봉황동 319)			□	사곡농협 본점		사곡면 호계장터1길 1					□
계룡농협 본점		계룡면 영규대사로 488			□	우성농협 본점		우성면 동대리길 78					□
탄천농협 본점		탄천면 통산로 197			□	이인농협 본점		이인면 검바위로 215					□
유구농협 본점		유구읍 중앙1길 93			□	공주농협 본점		금성길 19					□
정안농협 본점		정안면 정안중앙길 172			□	세종공주축협		번영1로 42					□
의당농협 본점		의당면 의당전의로 5			□	세종공주원예농협		무령로 592 하나로프라자 202호					□
※ 반드시 1개소만 선택 ∨ 체크 / 선택한 지점에서만 카드 발급 가능
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「충남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사함을 확인함. 2021. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 신분증, 농어업인 확인서류(필요시), 건강보험득실확인서(필요시) ※ 신청인 본인이 영농바우처 및 공무원(공공기관 근무자)으로서 복지서비스 수혜를 받는 경우 지원 불가
읍․면․동 확인내용									확 인 자
▪ 주소 및 농어촌지역 거주여부 : 여( ), 부( )									직		(서명)
▪ 여성농어업인 연령기준 충족 여부 : 여( ), 부( )
▪ 지원대상 농어업인 해당 여부 : 여( ), 부( ) ▪ 농어업인 확인 방법 : 경영체( ), 농지원부( ), 기타( ) ※ 법적효력 및 근거있는 증빙자료 확인									성 명
▪ 영농규모별 지원대상 해당 여부 : 여( ), 부( )
▪ 신청인 본인 공무원(공공기관 근무자) 해당 여부 : 여( ), 부( )
▪ 전업농, 겸업농 여부 : 여( ), 부( )
▪ 복지급여 해당자만 체크( ) ※해당자는 행복바우처 지급 동의서 작성

만족도 조사를 위한

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

공주시 및 충청남도에서는 개인·부서에 대한 직무성과평가 및 향후 정책에 반영하고자 고객만족도 조사를 실시하고 있습니다. 본 조사 수행을 위해 수집된 개인정보는 본 조사목적 이외의 용도로는 절대 사용되지 않을 것이며, 응답해주신 사항은 오직 통계분석을 위한 소중한 자료로만 사용됨을 알려드립니다.

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귀하로부터 취득한 개인정보는 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 개인 및 부서평가 등 행정 전반에 대한 고객 만족도 설문 평가에 활용됩니다.

◈ 개인정보처리 및 보유기간
수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체없이 파기됩니다.

◈ 개인정보의 제 3자 제공 동의 (개인정보보호법 제 17조)

1. 제공받는 자/기관 : 만족도 조사를 위한 공주시 및 충청남도 용역업체 (추후선정)

2. 정보의 제공범위 : 성명, 연락처(휴대전화)

3. 정보의 제공목적 : 행정에 대한 만족도 설문 평가

4. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 용역수행 및 결과분석 등 완료시 까지

5. 파기 : 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기

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◈ 처리하는 개인정보 항목: 성명, 연락처(휴대전화)

성명		연락처(휴대폰)

귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않더라도 불이익이 없음을 알려드립니다. (동의 후에도 철회 가능) 다만, 필수항목에 대해서 동의하지 않을 경우 수집·이용목적과 관련된 만족도 설문조사를 평가할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 개인정보의 수집과 개인정보의 제 3자 제공에 동의합니다.

2021년     월     일

제공 동의인 성명 :                   (서명/인)

여성농어업인 행복바우처 지급 동의서

□ 인적사항 (복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

(서명)	여성농어업인 행복바우처 연 20만원 지급

상기 본인은 여성농어업인 행복바우처 지급 신청과 관련하여 충분히 이해하였고 여성농어업인 행복바우처가 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계, 의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락, 급여 감액 등 기타 불이익 발생하더라도 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인              (서 명)

공주시장 귀하