[붙임1]                 지 원 신 청 서

※접수번호			구 분	□개인 □법인 □단체		사 진 (6개월 이내 촬영한 반명함판)
성 명			주민등록번호
주 소
연 락 처	핸드폰			이메일
직 장	직장명			전화 (대표/직통)
	소속/직위			fax
최종학력	기 간	학교명		전공학과	학위명
	~
주요경력	기 간	근무처		부서/직위
	~
	~
자 격 증	취득일자	내용			발행처
포상경력
신청분야 (선택1)	□서비스연계 □자활고용 □경로복지 □여성정책 □장애인복지 □아동·청소년 □사례관리
본인은 상기와 같이 공주시지역사회보장협의체 실무분과 위원으로 신청서를 제출합니다. 2021 년 월 일 작성자 : (서명) 공주시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하
※개인정보 수집·이용 안내 공주시지역사회보장협의체의 원활한 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하며, 수집된 정보는 서비스 제공 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다. ○ 개인정보 수집·이용 목적 : 지역사회보장협의체 위원 활동 및 복지관련 시책 홍보 등 ○ 개인정보 수집·이용 기간 : 신청일보부터 본인 취소 요청 시 까지 ○ 수입되는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 핸드폰, e-mail, 직장, 학력, 자격증, 경력 등 ○ 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한됩니다.
개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 작성자 : 동의함□ 동의안함□

[붙임2]                   위 원 추 천 서

추 천 대 상 자	성 명		성 별
	생년월일		연 락 처
	주 소
	소속/직위
추 천 기 관	기관(단체)명
	추 천 자
	주 소
	연 락 처
추천사유	- - - -
상기 추천대상자를 공주시 지역사회보장협의체 실무분과 위원으로 추천합니다. 2021 년 월 일 추천기관 : 대표자 : (서명 또는 직인) 공주시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하