충청남도 도민감사관 신청서

성 명		생년월일			사진 (3.5㎝×4.5㎝) 필수
직 업 (소 속)
주 소
휴대폰 번호		E-mail
전 문 분 야		관심분야
공익활동 경력 및 전문자격 경력	※ 증빙서류 : 공익활동 및 전문자격 확인가능 서류 제출(해당 시)

충청남도 도민감사관으로 신청 합니다.

2021년   월   일

신청인  성명 :                 (서명 또는 날인)

충청남도지사  귀하

자기 소개서

○ 도민감사관을 신청한 이유

○ 도민감사관으로서 하고자 하는 역할

○ (기타) 하고 싶은 말

신청자 성명 _________________  (자필)서명 _________________

1. 자기소개서는 서류제출 시 반드시 제출하여야 합니다.

2. 자기소개서는 선발에 중요한 자료이므로, 본인이 직접 작성하여야 합니다.

3. 자기소개서는 자유롭게 작성하시면 됩니다.

개인정보 수집․이용에 대한 동의서
1. 개인정보의 수집∙이용 목적 - 도민감사관 선발 및 운영 업무에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하고자 함. 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 도민감사관 선발 및 운영에 필요한 개인 인적 제반사항 - 성명, 주소, 생년월일, 휴대폰 번호, 직업, 전문자격증, 경력, 이메일, 세금 체납 여부 등 도민감사관 선발 및 운영에 필요한 제반사항 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2년 - 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기 4. 신청자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 신청서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있음. 본인은 '개인정보 보호법'등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제15조’에 따라 충청남도에서 수집 및 이용하는 데 동의합니다. 2021년 월 일 성 명 (서명 또는 날인)
충청남도지사 귀하

도민감사관 심사표

□ 연번(지역) :     (     )                □ 성명 :

항 목	세부 평가항목	배점	평 가 결 과
			매우우수	우수	보통	미흡	매우미흡
활동 적합성 (60)	사명감 및 정의감	20	20	15	10	5	0
	지원동기의 적정성	20	20	15	10	5	0
	활동 참여의 적극성	20	20	15	10	5	0
직무 관련성 (40)	전문성 및 전문자격	20	20	15	10	5	0
	사회적 공익활동 경력	20	20	15	10	5	0
합 계

	< 선발 제외 대상 >
‣ 타 시도 주민등록 또는 지방세 등 세금이 체납되어 있는 분 ‣ 개인 이해관계와 관련하여 이의신청, 진정, 고발을 남발하는 분 ‣ 정부 또는 지방자치단체로부터 보조금이나 출자, 출연금을 받고 있는 단체의 장, 직원 ‣ 정당의 당원, 정치활동을 주된 목적으로 하는 단체의 구성원 ‣ 제출 서류의 기재사항 중 허위사실이 발견 된 분