서식1		신청서

공주시 전시민 확대 지급 국민지원금 신청서 (공주페이, 선불카드)

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

전화번호

주소

전자우편

지급방법	유형	공주페이	선불카드	수령처
		[ ]	[ ]

환수 절차	본인은 부정한 방법으로 수령하였거나 중복지급 등의 사유 발생 시 공주시의 환수 절차에 동의함	[ ]

개인정보 수집 및 활용 (필수사항)

확 인

1. 수집･이용에 관한 사항

※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다.

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다.

□ 활용할 개인정보

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다.

□ 개인정보 보유

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다.

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.

[   ]

□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내

동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다.

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.

[   ]

2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항

□ 위탁받는 자: 한국간편결제진흥원, 코나아이, 한국조폐공사, KT, 나이스정보통신, KIS정보통신, 광주은행

□ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산

□ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처

□ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용

[   ]

유 의 사 항 (필수사항)

확 인

1.  ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.

[   ]

2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.

본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다.

년      월     일

신청인 성명 :            (서명 또는 인)

공주시장 귀하

구비서류

1. 주민등록 초본(주소 이력 확인) - 무료발급

2. 코로나 상생 국민지원금 지원제외 확인 자료(대상자 조회 화면 캡쳐 자료 등)

서식2		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	공주페이 및 선불카드 수령 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.