【붙임】

‘22년 제1단계 공공근로사업 및 맞춤형일자리 사업 신청서

(앞면)

접수번호
성 명							남, 여	주민등록번호				-
주 소								연락처
주요이력사항	세대주		①해당 ②해당없음					컴퓨터관련학과 및 자격증 *DB지원자에 한함			학과:
	부양가족 (*세대인원)		인 (* 인)								자격증:
	취업관련		①실직 ②미취업					실업기간			년 월
	전직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, (기타 : )
희망 사업	① ② ③ *사업유형 : DB구축, 서비스지원, 환경정화
공무원가족 여부				①미해당 ② 해당(사립학교 교직원 포함)
과거 유사 재정지원 일자리사업 참여여부				참여사업명		①				②			③
				참 여 기 간		20 . . .~20 . . .				20 . . .~20 . . .			20 . . .~20 . . .
기타사항				* 희망근무지, 개인건강 등
인적 사항 주민등록세대원 모두기재		관계			성명				주민등록번호						비고
		본인
		(피)부양자
※주민등록등본상 세대기준으로 기재하고, 이 경우 건강보험료 및 연금재산 조회 대상자를 기재 ※부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사, 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면) ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2021 년   11월    일   신청인   성명 :               (날인/서명)

(뒷면)

공주시 재정일자리사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공주시 재정일자리사업 참여 신청과 관련하여「고용정책기본법」제13조의 2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목

구분	개인정보	비고
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호
	(가구원) 성명, 주민등록번호
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부
	(본인 및 가구원) 건강보험료

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공주시 재정일자리 사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템 등 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 여성가족부, 보건복지부, 국민건강보험공단, 한국고용정보원, 국세청, 국가보훈처, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 공무원 가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(수혜여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 36개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공주시 재정일자리 사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인
	배우자

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 직계존 · 비속)			있음, 없음
③ 구직등록 여부			등록, 미등록
④ 만 65세 미만자로서 공공근로 등 각종 정부 재정지원일자리 사업에 최근 2년 이하* 참여여부(*사업신청일 기준)			해당없음, 2년이하 참여 ( ) 2년 이상 참여( )
⑤ 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
⑥ 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자)			해당, 해당없음
⑦ 여성세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑧ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑨ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑩ 장기실업자 및 휴 · 폐업자			해당, 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
⑫ 0.5ha초과 농지 경작자 또는 그 배우자
⑬ 기재사항		장애인 본인 여부 : 본인□, 가족□ 장애정도 체크 : 장애정도가 심한 장애인 □ 장애정도가 심하지 않은 장애인 □
기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은 행정안전부 재산조회결과, 「건강보험증」과 자체 관리하는 행정

서류로 확인 가능사항만 기재

2021.   11.     .

의당면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함