【별지 제1호서식】 (개정 2017.12.8., 2021.9.1., 2022.4.6.)

전입지원금등 신청서 (제5조 관련)

지 원 사업명	□ 학생 전입지원금 □ 근로 전입지원금 □ 종합사회복지관 수강료 □ 기 타
신청인	성 명			생년월일					성 별
	전화번호 (핸드폰)					전입일자		. . .
	전입한 주소
기타 확인 사항	소속(학교)명				학과‧부서명
	학년				학번
	공주시 지역화폐 모바일 앱 가입여부		□ 예 □ 아니오 전입지원금은 지역화폐(공주페이)로 지급되며, 지급 예정일까지 모바일 앱 미가입 시, 지급이 지연될 수 있습니다.
「공주시 내 고장 주소 갖기 지원 조례」제5조제1항에 따라 전입지원금 등을 신청 합니다. 첨부 서류 : 재직(재학)증명서, 합격증명서 등 증빙자료(1개월 이내 발급) 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
<개인정보 활용 동의서> □ 수집/이용 목적 : 전입지원금 등 지원을 위한 주소정보 등 확인 □ 수집하려는 개인정보의 항목 : 소속, 이름, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호 □ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 □ 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 지원금 등을 지원받지 못할 수 있습니다. □동의함 □동의하지 않음 ✔ 신청인 (서명 또는 인)
「공주시 내 고장 주소 갖기 지원 조례」제5조에 따라 전입지원금 등 지원 신청을 하면서 위 기재사항이 틀림없음을 확인함. 읍·면·동장 (인)

※ 기재내용이 사실과 다른 경우 「공주시 내고장 주소갖기 지원 조례」 제13조에 따라 환수 조치될 수 있습니다.